Estudios micológicos, fundamentos de la utilidad diagnóstica y terapéutica

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La importancia de estos radica en evitar fracasos terapéuticos, que pueden ser debidos a un error de diagnóstico clínico y a la administración de un tratamiento inapropiado o bien, a un tratamiento insuficiente.

Los estudios micológicos en el contexto dermatológico suelen ser un complemento importante para confirmar o descartar el diagnóstico clínico de una micosis cutánea. Es indiscutible e indispensable para el tratamiento de una onicopatía sospechosa de onicomicosis, o de una lesión del cuero cabelludo sospechosa de tiña en un niño o en una mujer, sobre todo provenientes de una zona endémica, porque estas infecciones fúngicas requieren en la mayoría de los casos un tratamiento sistémico.

El costo de un estudio micológico es muy inferior al de un tratamiento de prueba prescrito basándose en la intuición clínica y no en datos objetivos. Esta actitud debe evitarse sobre todo en las lesiones del cuero cabelludo en los niños, porque puede dar lugar a las lesiones clínicas tan importantes de una tiña inflamatoria.

El estudio micológico se puede solicitar en un segundo tiempo para las lesiones del pie o de la piel lampiña cuando son refractarias al tratamiento o se agravan a pesar de un tratamiento que parece estar justificado en opinión del especialista.

Tiña de la piel
Tiña de la piel

Estudio micológico clásico 

Es el que proporciona más información y el más barato, además es poco molesto para el paciente. Es el único estudio capaz de aislar el hongo responsable y de identificar las novedades epidemiológicas.

Se debe realizar en buenas condiciones y consta de cuatro etapas: la exploración física del paciente, la toma de muestras, el cultivo y la interpretación de los resultados. Aunque su positividad confirma el diagnóstico de micosis, su negatividad debe ser igual de fiable para que el médico se oriente hacia una patología no fúngica. 

Condiciones adecuadas. El estudio micológico debe realizarse un tiempo después de la aplicación de cualquier antifúngico. Se requiere una ventana terapéutica al menos tres meses después de la prescripción de una solución de recubrimiento o de un esmalte que tenga como principio activo el ciclopirox o la amorolfina, o de la toma de terbinafina por vía oral, para realizar un estudio de las uñas, así como cuatro semanas después de la aplicación de otro antifúngico para las lesiones cutáneas o del cuero cabelludo. El día de la toma de muestras está indicado realizar un lavado con un jabón neutro. Los esmaltes estéticos se retiran antes del estudio en el caso de las lesiones de los pies y las manos.

Exploración física. En todos los casos, la exploración debe ser precedida por la anamnesis para buscar otras lesiones asociadas y circunstancias favorecedoras: actividades deportivas, profesionales, culturales y religiosas, estancias en otros países y contacto con animales para la piel lampiña, de la barba o del cuero cabelludo. Las costumbres relativas al cuidado del cabello y la existencia de otros casos en el entorno también son útiles en las lesiones del cuero cabelludo. Se debe preguntar por los tratamientos prescritos con anterioridad, precisando las fechas y los resultados.

Las onicomicosis de las uñas de los dedos del pie se deben a un dermatofito en más del 90 % de los casos y raramente a un moho. Es fundamental tener en cuenta que las onicomicosis por dermatofitos de los dedos del pie son una extensión al aparato ungueal de una dermatofitosis de los pies. La presencia asociada de lesiones sugestivas de dermatofitosis de los pies ayuda en el diagnóstico de onicomicosis por dermatofitos de los dedos del pie. Al realizar la toma de muestras micológicas, debe tenerse en cuenta todo el pie, y hay que tomar muestras también de los espacios interdigitales y/o plantares.

Las onicomicosis de los dedos se deben en la mitad de los casos a Candida (Candida albicans en la práctica) y la otra mitad se debe a un moho. Una infección por dermatofitos de las uñas de los dedos se debe a una dermatofitosis de la mano o, directamente, a un rascado de una dermatofitosis localizada en los pies o en el cuero cabelludo (tiña). Estas distintas zonas deben explorarse y tomarse muestras.

La onicopatía psoriásica se acompaña de lesiones psoriásicas de los pies, de las manos o de otras regiones corporales. Sucede lo mismo con las onicopatías más raras que forman parte del marco de una alopecia areata, de un liquen o de otra patología cutánea que pueda afectar a las uñas. Las onicopatías traumáticas y las onicomicosis por mohos suelen aparecer de forma aislada, sin lesiones cutáneas asociadas. Estos datos permiten orientar la onicopatía en un contexto clínico.

Toma de muestras. La exploración con rayos ultravioletas con una lámpara de luz de Wood es útil antes de tomar la muestra en varias circunstancias: para buscar un parasitismo microscópico de los cabellos o de los pelos (fluorescencia verde), para diagnosticar un eritrasma (fluorescencia rosa coral), para apreciar la extensión de una pitiriasis versicolor (fluorescencia amarilla pálida) y para descartar un vitíligo (fluorescencia de color blanco crudo).

La técnica de la toma de muestras depende de la presentación clínica de la lesión y del hongo buscado, teniendo en cuenta su modo de penetración en la piel.

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Las herramientas diagnósticas no suplen una adecuada exploración física.

 

 


 

Lesiones de la piel lampiña

Sospecha de dermatofitosis

Para las lesiones descamativas de los pies, plantares o interdigitales, se realiza un raspado con un raspador de Vidal o con un instrumento equivalente; sin embargo, si las lesiones son vesiculosas o ampollosas, se debe recortar con tijeras para obtener la capa córnea. Para las lesiones circinadas extensas de la piel lampiña, la muestra debe tomarse del borde activo. Las muestras tomadas en el centro de la lesión en proceso de curación serán estériles.

Sospecha de candidiasis

Suele tratarse de una afectación de los pliegues, grandes o pequeños, eritematosa, de aspecto barnizado, blanquecina en el fondo del pliegue, con un borde finamente descamativo y papulopústulas en la piel sana en el caso de los pliegues grandes. Se realiza un raspado en el borde descamativo y una toma de muestra con torunda del fondo del pliegue.

Sospecha de pitiriasis versicolor o de foliculitis por Malassezia sp.

La toma de una muestra micológica para diagnosticar una pitiriasis versicolor consiste en un raspado de las lesiones finamente escamosas (signo de la viruta) o más clásicamente en la aplicación de una cinta adhesiva transparente.

En una foliculitis por Malassezia sp. secundaria a una obstrucción de un folículo pilosebáceo por un conglomerado denso de esporas de Malassezia sp., la muestra que debe tomarse es este “tapón” mediante la “perforación” del folículo con una aguja.

 Candida albicans
Candida albicans

Lesiones del cuero cabelludo

El diagnóstico micológico debe confirmar o descartar una tiña o dermatofitosis del cuero cabelludo.

Para las lesiones alopécicas y descamativas del cuero cabelludo, el raspado de las zonas afectadas permite obtener cabellos rotos en las tiñas tonsurantes, microspóricas o endótrix.

Toma de muestras de una tiña endótrix

Para el diagnóstico de tiña inflamatoria, los cabellos en vías de expulsión se extraen con una pinza de depilar en la zona del querion. Las muestras del pus se toman con una torunda y las escamas y costras se recogen por raspado después de despejar la lesión con tijeras.


Afectación ungueal

Para las lesiones de las uñas, la muestra debe tomarse en la zona parasitada por la onicopatía.

Onicólisis laterodistal con hiperqueratosis y onicólisis

La muestra para el estudio micológico se debe tomar por lo general por raspado del lecho ungueal en la parte más proximal de la afectación, en la unión entre las zonas sana y patológica de la uña, tras cortar la zona de onicólisis. La parte distal se elimina para evitar los mohos que pueden estar adheridos a ella sin que tengan implicación patógena. La afectación laterodistal es la forma de afectación más frecuente de las onicomicosis por dermatofitos. El dermatofito penetra en el aparato ungueal a través del estrato córneo en el lecho ungueal a partir del hiponiquio. Esto provoca una hiperqueratosis subungueal que dependerá de la respuesta inmunitaria, seguida de una onicólisis por desprendimiento de la placa ungueal, mientras que el dermatofito progresa hacia la matriz y penetra en la placa ungueal.

Leuconiquia superficial o leuconiquia proximal

En estos casos, después de desinfectar la placa ungueal con alcohol, se realiza un raspado sobre la leuconiquia hasta la zona afectada, lo que permite obtener un polvo blanquecino.

Las onicomicosis por mohos, que se deben en la mayoría de los casos a Fusarium sp. o a Acremonium sp., y las onicopatías traumáticas o las granulaciones de queratina después del uso de esmaltes cosméticos son los principales diagnósticos diferenciales de las dermatofitosis.

Onicopatía con perionixis

En esta onicopatía el material se toma bajo el pliegue subungueal y se realiza un raspado en las otras zonas laterales afectadas después de cortar la placa ungueal. Si se observa la salida de pus, se recoge con una torunda.


Estudio directo

Su objetivo es confirmar la presencia de un hongo en el material de la muestra.

El estudio directo de la muestra se realiza entre un portaobjetos y un cubreobjetos, después de añadir un líquido que disocie los queratinocitos, con visualización mediante microscopio óptico o después de añadir un producto fluorescente con observación mediante microscopio de fluorescencia. Se visualizan los filamentos micélicos y las esporas de los hongos filamentosos, dermatofito o moho, el tipo de parasitosis pilar, o las levaduras y seudofilamentos de Candida sp. y de Malassezia sp. Permite apreciar la vitalidad del hongo: los elementos vacíos están muertos a priori y podrían indicar un cultivo estéril.

Cultivo

Se realiza un cultivo de la muestra en un medio con agar de Sabouraud en tubo. Se siembran dos tubos. En el primero se añaden antibióticos para limitar el desarrollo de las bacterias de la piel. Sin embargo, las pseudomonas crecen en este medio y se puede observar su presencia. Esto es de utilidad en caso de intertrigo muy erosivo provocado por esta bacteria. En el segundo tubo se añaden antibióticos y actidiona (cicloheximida) para limitar el crecimiento rápido de los mohos que dificulta el crecimiento más lento de los dermatofitos. Los tubos se cultivan en una estufa a 27 °C. Su lectura se realiza después de un periodo que puede ir de dos días a tres semanas de incubación, dependiendo del hongo buscado.

Las colonias se identifican por su aspecto macroscópico y microscópico si es preciso o por las pruebas complementarias en el caso de las levaduras. La técnica Maldi-Tof MS tal vez servirá de ayuda para la identificación de los cultivos de dermatofitos en un futuro próximo.

La interpretación de laboratorio del resultado debe tener en cuenta todos los datos clínicos, el aspecto clínico y el contexto del paciente, así como los datos micológicos, el estudio directo y el cultivo de la muestra.

La interpretación de laboratorio del resultado debe tener en cuenta todos los datos clínicos, el aspecto clínico y el contexto del paciente, así como los datos micológicos, el estudio directo y el cultivo de la muestra.

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