Hidrosadenitis, nuevas alternativas terapéuticas para una vieja enfermedad

Por el Dr. Vicente Torres Lozada Jefe del Depto. de Dermatología del Hospital Juárez de México.

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También conocida como enfermedad de Verneuil, es un padecimiento que además de las severas repercusiones físicas genera importantes afecciones en el plano psicológico y la interacción social de quien la padece.

La hidrosadenitis supurativa (HSD) es una enfermedad debilitante de la piel caracterizada por abscesos recurrentes con supuración purulenta, formación de fístulas y fibrosis secundaria a la cicatrización, que va produciéndose a través del tiempo a nivel de las axilas, ingles y la región genital; antiguamente entre la población general era conocida en México como “golondrinos”.

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Porcentaje de incidencia de las lesiones de acuerdo con el sexo.
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Porcentaje de incidencia de las lesiones de acuerdo con el sexo.

La prevalencia en Estados Unidos varía de 0.053 a 4.1 %, aunque es probable que la patología esté subdiagnosticada debido a la vergüenza de los que la padecen y la poca difusión de esta entidad entre la población abierta, así como la probable ausencia de reconocimiento por parte del grupo médico en general.

Los primeros informes de HSD se remontan a mediados del siglo XIX y la patología causa desesperación en los médicos y pacientes debido a que no se cuenta a la fecha con un tratamiento definitivo

Sin duda ha habido avances en la comprensión del proceso etiopatogénico, cuya conceptualización fue errónea por varios decenios, y ahora es mejor explicada con la mirada de la biología molecular

En el pasado fue incluida en el capítulo de piodermias o infecciones cutáneas, ya que al ser un cuadro purulento se consideraba estrictamente una infección, luego prevaleció el concepto de que era una variante del acné, dándole el nombre de acné inversa por la participación de la unidad pilosebácea folicular, la cual secundariamente supone, existe una colonización bacteriana productora de un biofilm en lugar de ser sólo bacterias planctónicas,  pudiendo aparentemente, explicar por qué la HSD es resistente o poco sensible a los regímenes actuales de tratamiento con antibióticos, lo cual es parcialmente cierto. Ante las distintas hipótesis, parece que la enfermedad tiene bases genéticas al haber otros miembros de la familia afectados y una influencia hormonal, debido a que únicamente se presenta a partir de la adolescencia y responde a la terapia antiandrogénica.

Las opciones de tratamiento disponibles se han ampliado para incluir la terapia de triple antibiótico y hasta carbapenémicos vía catéter, y más recientemente agentes biológicos antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y de la interleucina-1 (IL-1), lo cual puede encajar etiopatogénicamente dentro del grupo de enfermedades conocidas actualmente como síndromes antinflamatorios e inclusive formando parte de síndromes como el PASH (Pioderma gangrenoso, Acné e Hidradenitis supurativa) o el PAPASH (Artritis piógena, Pioderma gangrenoso, Acné e Hidrosadenitis supurativa).

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La HSD no se suele confundir con otra patología; lo más frecuente es que se ignore y desconozca, y que el paciente vaya errando durante muchos años con abscesos de repetición sin que se reconozca el diagnóstico exacto y su carácter crónico

En el pasado fue incluida en el capítulo de piodermias o infecciones cutáneas, ya que al ser un cuadro purulento se consideraba estrictamente una infección, luego prevaleció el concepto de que era una variante del acné, dándole el nombre de acné inversa por la participación de la unidad pilosebácea folicular, la cual secundariamente supone, existe una colonización bacteriana productora de un biofilm en lugar de ser sólo bacterias planctónicas,  pudiendo aparentemente, explicar por qué la HSD es resistente o poco sensible a los regímenes actuales de tratamiento con antibióticos, lo cual es parcialmente cierto. Ante las distintas hipótesis, parece que la enfermedad tiene bases genéticas al haber otros miembros de la familia afectados y una influencia hormonal, debido a que únicamente se presenta a partir de la adolescencia y responde a la terapia antiandrogénica.

Las opciones de tratamiento disponibles se han ampliado para incluir la terapia de triple antibiótico y hasta carbapenémicos vía catéter, y más recientemente agentes biológicos antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y de la interleucina-1 (IL-1), lo cual puede encajar etiopatogénicamente dentro del grupo de enfermedades conocidas actualmente como síndromes antinflamatorios e inclusive formando parte de síndromes como el PASH (Pioderma gangrenoso, Acné e Hidradenitis supurativa) o el PAPASH (Artritis piógena, Pioderma gangrenoso, Acné e Hidrosadenitis supurativa).

A pesar de la variedad de tratamientos disponibles, muchos pacientes continúan luchando con la vergüenza, dolor, olor de la secreción y la frustración que acompaña a esta enfermedad que a menudo los aísla socialmente.

Los médicos deben estar conscientes también de las comorbilidades de esta patología y tomar en cuenta las cuestiones psicosociales; inclusive hay grupos de apoyo emocional en algunos países en donde los afectados pueden discutir abiertamente sus frustraciones y compartir experiencias.

Una nueva línea de pensamiento en el tratamiento es que si los antibióticos disminuyen en número la población bacteriana, son también inmunomoduladores del sistema inmune innato, el cual al parecer pudiera tener participación, tal como sucede en los casos de acné, e inclusive es importante el papel de los andrógenos, ya que la finasterida ha sido utilizada con mejoría de esta condición; esto último ha sido evidenciado en un reporte de tres adolescentes tratados con ésta en junio del 2013, en cuyo caso se demostró la reducción en la frecuencia y severidad de los brotes de la enfermedad con buena tolerancia terapéutica (Randhawa HK, et al. Finasteride for the treatment of hidradenitis suppurativa in children and adolescents. JAMA Dermatol. 2013;149[6]:732-5).

Por otra parte, al tener participación en la etiopatogenia algunas citoquinas inflamatorias como el TNF,  la IL6 e IL1, biológicos como el infliximab han demostrado cierta eficacia, con 50 % de reducción partiendo del cuadro basal, utilizando un índice de severidad (Grant A, et al. Infliximab therapy for patients with moderate to severe hidradenitis suppurativa: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. J Am Acad Dermatol. 2010;62[2]:205-17).

El adalimumab es probablemente una de las terapias mejor estudiadas para el tratamiento de la HSD, ya que existen estudios al azar en donde al administrarlo mediante inyección, cada dos semanas, se obtuvo una disminución en el índice de Sartorius, tanto a las 6 como a las 12 semanas postratamiento, sin embargo el índice de reducción fue cercano a la obtenida con placebo (Miller I, et al. A double-blind placebo-controlled randomized trial of adalimumab in the treatment of hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2011;165[2]:391-8), lo cual demuestra que esta terapia tampoco es la panacea para esta patología.

En otro estudio de adalimumab, con tres brazos y dos diferentes dosis de la droga, y uno con terapia placebo, demostró que al 17.6 % de los que se les aplicaba terapia semanal, mejoraron con un aclaramiento total, y disminución de la actividad a mínima o leve, sin embargo, este porcentaje sigue siendo bajo para el costo que tiene la terapia o la carga económica para el sistema de salud (Kimball AB, et al. Adalimumab for the treatment of moderate to severe Hidradenitis suppurativa: a parallel randomized trial. Ann Intern Med. 2012;157[12]:846-55). El resultado al parecer sólo se obtuvo administrando 40 mg semanales de adalimumab y no hubo tal mejoría en el grupo de tratamiento cuando la droga se administraba cada dos semanas.

También ha habido resultados variables con el uso de ustekinumab, y una investigación de tres pacientes encontró una completa remisión en uno de ellos y alguna mejoría en otro, pero ninguna respuesta en el tercer sujeto con HSD (Gulliver WP, et al. Experience with ustekinumab for the treatment of moderate to severe hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26[7]:911-4).

Una última alternativa terapéutica es la ciclosporina (aun con su perfil de toxicidad), que podría ser añadida a la terapia en casos extremos

En cuanto a la variabilidad de los diseños de los estudios de investigación y los resultados diversos así como poco convincentes, en la literatura, la HSD continúa siendo un reto para dermatólogos de países como México, en donde se pueden aplicar protocolos iniciales con antibióticos, isotretinoina y cirugía en casos que se adapten a estas terapias, y en segundo término, drogas más pesadas como ciclosporina, finasterida o agentes biológicos.

Las medidas generales desde nuestro punto de vista son fundamentales y éstas se relacionan con evitar el hábito tabáquico, bajar de peso y mejorar metabólicamente a los pacientes, quienes al llevar una dieta hiperproteica también tienen una mejor cicatrización de las lesiones.

A nivel local, los fomentos de subacetato de aluminio y las cremas con sulfadiazina de plata son de gran ayuda en estos casos, en los cuales la cirugía seriada puede llegar a ser en algunos pacientes el mejor remedio. 

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