Eyaculación precoz, inhibiendo la recaptura de serotonina de modo específico

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Hasta antes de la llegada de los SSRI el tratamiento de la EP se basaba en diversas medidas paliativas, más fundamentadas en percepciones superficiales que en sustentos fisiológicos o bioquímicos sólidos.

Todo impulso nervioso viaja a lo largo de las neuronas, que son células con una estructura muy especial: tienen un cuerpo central con varios tipos de proyecciones, las más largas son los axones, a lo largo de los cuales viajan los impulsos nerviosos en forma eléctrica. Al llegar al final del axón, la señal eléctrica no puede “brincar” a la siguiente neurona, porque no están en contacto físico directo. De ese modo, la señal eléctrica propicia que se liberen neurotransmisores que salen de la neurona e inundan el espacio que la separa de la neurona siguiente, alcanzando receptores en esta última, lo que desencadena otra serie de reacciones.

El acto sexual, desde el punto de vista masculino, depende de modo fundamental de la erección del pene. Siendo el sexo algo que ocurre en situaciones de reposo, la acetilcolina es uno de los principales mediadores que propician la erección. La erección termina, en la gran mayoría de los casos, cuando hay eyaculación; esta última está fuertemente regulada por la adrenalina. En el coito heterosexual, el tiempo entre el establecimiento de la erección y la eyaculación es denominado tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (IELT, por sus siglas en inglés). El IELT depende muy estrechamente de la serotonina.

La eyaculación tiene dos componentes fisiológicos íntimamente ligados, y un tercero que puede ocurrir de modo independiente: 1) la emisión, que es la secreción de espermatozoides desde los testículos, a través de los vasos deferentes y hacia la próstata, donde se crea el semen; 2) la expulsión, en la que el semen es impulsado a través de la uretra a lo largo del pene hasta alcanzar la salida; y 3) el orgasmo, que es una sensación placentera que casi siempre acompaña a las dos fases anteriores, pero que ocasionalmente puede ocurrir por separado (esto es, puede haber emisión y expulsión sin orgasmo o viceversa).

La eyaculación precoz (EP) es una entidad clínica cuya definición misma es objeto de polémica. Por un lado, se ha tratado de dejar el concepto de tiempo fuera de la definición, lo que es semánticamente inadecuado, dado que el latín praecox significa, precisamente, “que madura antes de tiempo”. Por otro lado, se han incorporado conceptos muy ambiguos a la definición, como lo es la “satisfacción de la pareja”, algo que introduce una variable adicional (la pareja) y que resulta muy difícil de medir. Sin participar en la polémica, podemos deducir algo de las dos formas en que se clasifica la EP.

Una clasificación separa a la EP primaria de la secundaria: la primaria es aquella que afecta a un paciente desde el inicio mismo de su vida sexual; la secundaria es la que se manifiesta en etapas tardías de la vida adulta. Otra clasificación pretende asociar la duración del IELT con las causas: una IELT de hasta 1 minuto tiene usualmente causas biológicas, mientras que un IELT de 1-3 minutos suele tener causas psicosomáticas. La EP primaria es usualmente biológica y la secundaria usualmente psicosomática; y estas clasificaciones implican que EP es una denominación para un IELT de hasta 3 minutos. Desde luego, las líneas que definen a estas clasificaciones son más o menos arbitrarias, y en cualquier sentido puede haber excepciones. Cabe añadir aquí que la intervención farmacológica de la EP tiene un éxito demostrado sobre la que tiene causa biológica, aunque el efecto placebo también ayuda a aquellos que tienen EP psicosomática.

Neurotransmisión serotoninérgica

La transmisión de impulsos nerviosos por medio de la 5HT (5-hidroxitriptamina, denominación química de la serotonina) incluye todos los componentes mencionados anteriormente: liberación de 5HT de la neurona presináptica, acción sobre receptores en la postsináptica, un sistema de recaptura, mediado por SERT (por Serotonin Transporter), un autorreceptor, y monoamino-oxidasa en el espacio intersináptico. En el caso especial de la transmisión relacionada con el control de la eyaculación, los receptores postsinápticos son del tipo 5HT2C, y los autorreceptores del tipo 5HT1A.

El bloqueo del SERT, desde luego, inhibe la recaptura de 5HT, incrementando los niveles intersinápticos de ese neurotransmisor. Los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (SSRI, por sus siglas en inglés), desarrollados originalmente como antidepresivos, tienen exactamente esa acción sobre las vías serotoninérgicas. Sin embargo, el efecto antidepresivo no se observa en las primeras dosis del tratamiento, sino que es necesario esperar alrededor de dos semanas. En ese periodo, suceden varios fenómenos interdependientes: 1) las primeras dosis inhiben levemente la recaptura, pero en forma leve y breve, sólo durante los “picos” de concentración plasmática; 2) el incremento en los niveles de 5HT actúa sobre los autorreceptores, que inhiben la liberación de más 5HT, disminuyendo de hecho los niveles del neurotransmisor en el espacio intersináptico; 3) el mantenimiento sostenido de la inhibición de la recaptura, hace que haya una elevación crónica de los niveles de 5HT, que acaban por de-sensibilizar a la neurona presináptica; esa desensibilización disipa el bloqueo en la liberación de más 5HT; 4) finalmente, con la neurona desensibilizada y la recaptura inhibida, se logra el verdadero efecto de incremento de la 5HT intersináptica.

SSRIs en el manejo de la EP

Fueron los SSRIs los que pusieron de manifiesto el papel de la 5HT en el IELT: los pacientes con EP y depresión que fueron tratados con SSRIs, observaron una prolongación del IELT. Estudios subsecuentes demostraron que aquellos pacientes con IELT ≤1 minuto tienen alterado el SERT, expresando una forma hiperactiva de la recaptura, lo que hace descender más rápidamente de lo normal los niveles de 5HT intersinápticos. De ese modo, se abrió la primera oportunidad para el manejo farmacológico de la EP.

Dapoxetina: un SSRI específico para EP

Una forma de disminuir drásticamente los efectos adversos e interacciones medicamentosas del tratamiento de la EP, es emplear el fármaco “ademanda”. Un SSRI idóneo, en ese sentido, debiera alcanzar altas concentraciones plasmáticas en un tiempo corto, y tener una vida media igualmente corta de modo que el incremento de 5HT intersináptica sea breve y no alcance a activar los autorreceptores. Desde el punto de vista farmacocinético, ese SSRI es la dapoxetina.

La dapoxetina alcanza una alta concentración plasmática en un tiempo muy corto, y tiene una vida media igualmente corta. De ese modo, el medicamento puede tomarse 1-3 horas antes de un encuentro sexual, alcanzando concentraciones terapéuticas oportunamente. Y su efecto se disipa unas horas después, sin mantener sostenidamente inhibido el SERT y, consecuentemente, sin reprimir la liberación de más 5HT por la acción del autor receptor.

Por otro lado, los efectos adversos de los SSRI son muy similares entre sí, pero se manifiestan mayoritariamente con la administración prolongada.

La dapoxetina, usada sólo cuando es necesaria, disminuye de modo muy importante la incidencia y duración de efectos adversos y de interacciones medicamentosas. Del mismo modo, no es necesario un descenso gradual de las dosis, si se decide suspender el tratamiento, porque la duración del efecto terapéutico está limitada a unas cuantas horas después de la administración.

Como parte de las conclusiones de lo hasta aquí mencionado, podemos integrar que la EP primaria tiene su origen en una actividad incrementada de la recaptura de 5HT. La inhibición de esa recaptura ha sido, hasta ahora, la intervención farmacológica más exitosa en el manejo de la EP.

La paroxetina es el SSRI típico con más información sobre eficacia y seguridad en el manejo de EP. Sin embargo, por su perfil farmacológico, debe administrarse diariamente al menos durante dos semanas para tener eficacia terapéutica, y el tratamiento debe sostenerse indefinidamente. Al efecto clínico se suman los efectos adversos y las interacciones medicamentosas, la necesidad de un descenso gradual si se suspende el tratamiento, y un bajo apego por parte de los pacientes.

La dapoxetina es un SSRI indicado en la EP. Por su corto tiempo a la concentración plasmática máxima, se puede usar según demanda, y por su corta vida media no tiene efectos adversos a corto o largo plazo.

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