Actualidades en el tratamiento de la vejiga neurogénica

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El término vejiga neurogénica se refiere a la disfunción vesicouretral en las fases de almacenamiento o vaciamiento, o ambas, que se produce de forma secundaria a una alteración neurológica central o periférica, la cual puede ser congénita o adquirida. La vejiga presenta flacidez o espasticidad. Es una de las patologías urológicas más frecuentes y que afecta de manera negativa la calidad de vida de quienes la padecen.

Las causas más comunes son: evento vascular cerebral, tumores cerebrales, trauma craneoencefálico, lesiones de la médula espinal, mielomeningocele, neuropatía diabética, neuropatía iatrogénica, esclerosis lateral amiotrófica, daños relacionados a cirugía de pelvis, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, entre otras.

Se clasifica en: hiperrefléxica (esfínteres coordinados y disinergia vesico-esfinteriana) y arrefléxica (esfínteres coordinados, esfínter estriado no relajado y esfínter estriado denervado).

En la vejiga neurogénica flácida (hipotónica), el volumen es grande, la presión es baja y no se presentan contracciones. Se produce por un daño en los nervios periféricos o en la médula espinal entre los niveles S2 y S4.

En la vejiga espástica, el volumen generalmente es normal o bajo, y se producen contracciones involuntarias. Se produce por un daño cerebral o de la médula espinal por encima de L2. Los síntomas precisos varían de acuerdo con el sitio y la gravedad de la lesión. La contracción de la vejiga y la relajación del esfínter urinario externo suelen estar descoordinados.

Los avances tecnológicos actuales han permitido desarrollar novedosos dispositivos, que en casos específicos son altamente eficaces y permiten recuperar características positivas en calidad de vida.

El manejo urológico de la vejiga neurogénica tiene como objetivo principal preservar la función renal, evitar las infecciones urinarias, litiasis y reflujo vesicoureteral, y controlar la continencia urinaria.

La vejiga neurogénica va unida a una lesión medular, por lo tanto muchos de los pacientes generalmente son atendidos por rehabilitadores, neurólogos, ortopedistas, etc., el urólogo puede atender y mejorar el problema miccional aun cuando el daño neurológico sea irreversible.

La incidencia global de lesión medular es de 40 a 80 casos nuevos por millón de habitantes por año, se estima que entre 250 mil y 500 mil personas sufren una lesión medular cada año; los avances en antibioticoterapia, urodinamia, técnicas médicas y quirúrgicas han disminuido en forma significativa la morbimortalidad de estos pacientes. Se calcula que 90 % de las lesiones medulares son ocasionadas por accidentes automovilísticos, caídas de altura y heridas por arma de fuego; afectan principalmente a la población joven, sin embargo los casos de origen no traumático van en aumento.

Dependiendo de la gravedad y localización de la lesión en la médula espinal, puede haber pérdida parcial o completa de la sensibilidad o del control motor en brazos o piernas, o incluso en todo el cuerpo. Las lesiones medulares más graves afectan a los sistemas de regulación del intestino, la vejiga, la respiración, el ritmo cardiaco y la presión arterial. La mayoría de las personas con lesiones medulares sufren dolor crónico.

Uno de los síntomas que más afecta a los pacientes con lesión medular arriba de T6 es la disreflexia autonómica, que consiste en elevación de la presión arterial, dolor de cabeza punzante, rubor en cara, sudor por encima de la lesión espinal, náusea, congestión nasal, pulso lento por debajo de 60 latidos/minuto y piel erizada. Ésta es una condición grave que requiere atención rápida y correcta.

El tratamiento médico para la vejiga neurogénica ha evolucionado en los últimos años, sin embargo aún hay pacientes en los que se sigue colocando la sonda Foley permanente, el inconveniente principal de este método es el riesgo elevado de presentar continuamente infecciones en vías urinarias, la formación de piedras o litiasis vesical y la posible alteración de la anatomía de la uretra, por estos motivos actualmente ya no es el tratamiento más recomendable.

Otro es el cateterismo intermitente, que consiste en un vaciamiento completo y regular, sin requerir de dispositivos permanentemente colocados en la vejiga y la uretra. El paciente coloca un catéter de manera temporal, únicamente para vaciar la orina, esto permite que tenga mayor movilidad, menor número de infecciones, menor formación de piedras, y mejor conservación de la uretra. Este tratamiento se utiliza en conjunto con los medicamentos anticolinérgicos y la toxina botulínica tipo A –o bien con alguno de los dos– aplicada directamente en la vejiga, los cuales sirven para relajarla, mejorando la capacidad de almacenamiento, con lo que el tiempo de vaciamiento es mayor.

Lo más nuevo es el SARS (Sacral Anterior Root Stimulator), un dispositivo electrónico que se implanta debajo de la piel justo abajo de la última costilla. El procedimiento consiste en efectuar una rizotomía dorsal de las raíces S2-S4 bilateral y colocar electrodos alrededor de estas raíces, que van conectados al dispositivo receptor (antena); mediante la estimulación transcutánea de radiofrecuencia se activan selectivamente de forma manual las diferentes funciones. El dispositivo permite que los pacientes con vejiga neurogénica producida por lesión medular asuman el control voluntario de la función miccional, defecatoria y en el caso de los varones recuperar la función eréctil. Los pacientes candidatos a utilizarlo son aquellos con alta presión, hiperreflexia y lesión medular completa.

El año pasado en el mes de agosto, realicé el primer implante de SARS en México, en el Instituto Nacional de Rehabilitación, a una paciente de 27 años con lesión medular cervical escala B nivel C5 que presentaba vejiga neurogénica de alta presión con capacidad de 100cc y disinergia vesicoesfinteriana, a la fecha la paciente no ha presentado ninguna complicación, mejorando su calidad de vida en forma importante. Este avance en la medicina mexicana se considera de gran relevancia para aquellos pacientes que padecen una vejiga neurogénica y sus complicaciones.

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