Linfoma, panorama actual

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Por el Dr. Álvaro Aguayo González
División de Medicina, Departamento de

Hematología y Oncología del Centro Médico ABC.

Se produce generalmente en los ganglios linfáticos, pero cualquier órgano con tejido de origen linfoide puede verse afectado (bazo, médula ósea, hueso, hígado, etcétera).

Los linfomas son un grupo heterogéneo de enfermedades hematológicas malignas originadas a partir de mutaciones iniciadoras seguidas de mutaciones agregadas en los genes encargados de la regulación de la proliferación, diferenciación y apoptosis en los linfocitos B, T y raramente en los linfocitos NK.

La OMS ha clasificado los linfomas en dos grandes grupos: Linfoma de Hodgkin (LH) y Linfoma no Hodgkin (LNH). De aquí se derivan varios subtipos basados en diferencias relacionadas con sitios de afección, características clínicas, patrón de crecimiento, presencia de fibrosis en el tejido, composición celular del microambiente, número/grado de atipia celular y frecuencia con lo que se detecta el virus de Epstein Barr.

En México el LH supone el 1.13 % de todos los tipos de cáncer con aproximadamente 1,202 casos registrados anualmente y una mortalidad de 413 por año. La estadística actual es de difícil interpretación, pero el INEGI señala que el cáncer del sistema linfático y tejidos afines ocupa el 2º lugar en los casos de cáncer que afectan a los varones menores de 20 años (8.6 %) y en 3er lugar a las mujeres de esa edad (5.9 %). Sin embargo, la tasa de mortalidad en ambos grupos es del 0.36/100,000 habitantes, en la población mayor de 20 años.

En el departamento de Hematología y Oncología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” el LNH representó el 3er motivo de consulta especializada, mientras que el LH ocupó el 9º lugar en el mismo rubro durante enero del 2002 a agosto del 2009.

El 15 de septiembre es el Día Internacional para Fomentar el Reconocimiento y Divulgación del Linfoma, lo que es fundamental para concientizar no sólo al público en general, sino a los involucrados en el sistema de salud.

Además de una historia clínica completa y una exploración física, el diagnóstico de linfoma se basa en la evaluación patológica hecha por un hematopatólogo con amplia experiencia en el campo. La biopsia excisional (resección del ganglio) es el abordaje recomendado para el diagnóstico, un procedimiento por tru-cut o aguja fina (esto incluye el análisis citológico de cualquier líquido o derrame) no debe usarse para establecer el diagnóstico, ya que no es posible evaluar la arquitectura ganglionar: la condición indispensable para categorizar y proseguir con los resultados de inmuno-histoquímica y los moleculares subsecuentes; este tipo de biopsias sólo están indicadas para confirmar una recaída o cuando el escenario clínico impida realizar una de tipo incisional o excisional.

El índice pronóstico internacional (IPSS) para LNH, linfomas foliculares (FLIPI) y linfomas de células del manto, selecciona una serie de características clínicas que incluyen: la edad, la etapa clínica de Ann-Arbor (áreas ganglionares y extra-ganglionares) involucradas por tumor (enfermedad temprana vs. avanzada), nivel de hemoglobina y DHL (lo que también indica el avance de la enfermedad) y número de sitios ganglionares involucrados.

En términos muy generales el crecimiento ganglionar observado en los LH está dado por una reacción linfocitaria hacia una célula maligna (célula de Redd-Stemberg o lacunar) más que una proliferación neoplásica desordenada de linfocitos malignos como en el LNH. Los LNH abarcan una variedad mucho más extensa de subvariedades (más de 60), muy heterogéneas entre ellas, que van desde subtipos con comportamiento agresivo, pero altamente curables, hasta variedades indoloras pero incurables.

El tratamiento del linfoma debe hacerlo un experto en hematooncología, pues de eso depende poder explotar el beneficio de las diferentes opciones con que se cuente, con las mejores probabilidades de éxito y la menor toxicidad posible haciendo frente, al mismo tiempo, a las complicaciones asociadas al propio tratamiento, tales como citopenías prolongadas, riesgo de infecciones, sangrado, lisis tumoral, neumonitis y colitis asociadas a los nuevos tratamientos moleculares e inmunológicos, etcétera.

En ambos tipos de linfomas se puede utilizar la quimioterapia, radioterapia, trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) y tratamientos moleculares dirigidos. La indicación, el orden y la combinación de cada uno de ellos son muy diversos y varían dependiendo de tipo de linfoma y el cálculo de riesgo de recaída. Para los LH una combinación de adriamicina (doxorrubicina), bleomicina, vinblastina, dacarbacina (ABVD), o bleomicina, etopósido, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona (BEACOPP), son los preferidos en América y Europa respectivamente; otro protocolo utilizado con alguna regularidad en niños es Stanford-V. Esto se acompaña de radioterapia dependiendo del riesgo, estadio de Ann Arbor y de la imagen cuando se usa tomografía con emisión de positrones (PET/CT), después de dos ciclos de tratamiento. En caso de refractariedad o recaída hay una amplia gama de opciones con quimioterapia seguida de trasplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas. Nuevas y muy eficientes opciones de tratamiento son brentuximab (un anticuerpo anti-CD30), en 2ª y 3ª línea, así como los anticuerpos anti-PD1 nivolumab y pembrolizumab. Por el momento indicados en 3ª línea en pacientes previamente tratados con brentuximab.

El tratamiento de los LNH es mucho más complejo en cuanto a opciones se refiere debido a la heterogenidad de la enfermedad y el número de combinaciones con cada grupo de riesgo; los más frecuentes son los linfomas difusos de células grandes de inmunofenotipo B, para la mayor parte de ellos existe la combinación de rituximab (un anticuerpo anti-CD20) con ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona (R-CHOP), que representa el estándar de tratamiento. Otras opciones son: rituximab con bendamustina que puede combinarse con uno o varios de los siguientes: carboplatino, etopósido, mitoxantrona, bleomicina, gemcitabina, palatrexato, metotrexate, fludarabina, oxaliplatino, L-asparaginasa y/o dexametasona. Para situaciones especiales se utiliza bortezomib, ibrutinib, idelasib, ofatumumab u obinutizumab, entre otros.

La radioterapia se puede usar sola o en combinación con quimioterapia en situaciones muy particulares, o en LNH etapas l o ll para que responda bien a la radiación y si la situación clínica lo justifica.

El trasplante autólogo o alogénico de células progenitoras hematopoyéticas se usa en escenarios de linfomas avanzados o con factores de pronóstico de alto riesgo de recaída que sean sensibles al reto con quimioterapia.

La inmunoterapia con manipulación de células T-efectoras se encuentra en etapas avanzadas de investigación y disponibles en un número de centros especializados aún limitado.

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