Miomatosis uterina, identificación oportuna y opciones terapéuticas

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Por el Dr. José Roberto Silvestri Tomassoni
Especialista en Ginecología y Obstetricia. Posgrado en Cirugía Endoscópica Ginecológica. Presidente de la Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio.

Se estima que la máxima incidencia se presenta entre los 30 y 40 años de edad, y se estima que al final de la vida reproductiva, 50 por ciento de las mujeres los habrán presentado.

Son tumores de la musculatura del útero, usualmente benignos, y aunque se desconoce con exactitud el origen de los mismos, existen diversas teorías que implican factores como la predisposición genética, características raciales y el entorno hormonal. Se observa una incidencia de éstos hasta en el 60 por ciento de las mujeres de raza negra, en la raza blanca 30 por ciento, y en las latinas se presenta una condición intermedia, la cual se ubica entre 40 al 50 por ciento.

Es la primera causa de enfermedad del útero y uno de los principales motivos por el que la mujer acude al médico. El signo más característico es la hemorragia, es decir, presencia de sangrado entre periodos, o sangrado menstrual abundante, ciclos menstruales que duran más de lo normal, dolor intenso, sensación de presión en la parte baja del abdomen, síntomas compresivos a los órganos vecinos y anemia, aunque un gran número de casos cursan asintomáticos. Tradicionalmente la mujer tiene un sangrado mensual, y depende de la regresión del útero de manera eficiente para que deje de sangrar. Los miomas, al ocupar este espacio, intervienen con la contracción del útero, por eso se perpetúan los sangrados, además si la ubicación es cerca del endometrio puede ocasionar mayor sangrado, irritación y dolor.

Inician con degeneración de una célula miometrial que se organiza y replica para entonces formar un pequeño nódulo, en ocasiones microscópicos. Con el paso del tiempo, la predisposición genética y el ambiente hormonal, los nódulos crecen de manera centrífuga, llegando a dimensiones en ocasiones descomunales, pueden pesar 20 o más kilos. Se clasifican según el lugar que ocupan en: submucosos, intramurales, subserosos y parasitarios. Por lo regular los más sintomáticos son los submucosos e intramurales.

El diagnóstico en más del 50 por ciento de los casos se realiza como un hallazgo en una paciente asintomática, por lo que se debe realizar una revisión exahustiva antes de que se de el embarazo.

La herramienta fundamental para el diagnóstico es el ultrasonido abdomino-pélvico. En la actualidad, la RM nuclear y el ultrasonido con infusión de solución salina intrauterina (sonohisterografía), permiten una certeza diagnóstica mayor, favoreciendo la planeación subsecuente del tratamiento.

También pueden ocasionar problemas de infertilidad cuando el tamaño y la localización no son los más convenientes para el útero, de hecho, los miomas de más de 5 centímetros de diámetro pueden afectar de manera muy importante en este aspecto (especialmente los submucosos).

Por desgracia cuando la mujer se embaraza y presenta miomas, pueden crecer y complicar la gestación, ocasionando diferentes problemas como amenaza de aborto, ya que se eleva el riesgo de parto pretérmino, y riesgo de placenta previa.

Las enfermedades con las que se pueden confundir por la sintomatología son pólipos, cáncer de endometrio, del útero (sarcoma uterino), de endometrio y la adenomiosis. Son causa de hemorragia uterina o sangrado que podrían confundir el diagnóstico, las alteraciones de la coagulación, las disfunciones ováricas o las disfunciones endometriales.
Las opciones terapéuticas van desde el uso de analgésicos y antiinflamatorios para disminuir el dolor y la inflamación que generan los miomas, además, se ha visto que estos medicamentos pueden hacer el patrón de sangrado menos abundante en algunos casos. Cuando esta primera fase de tratamiento no funciona adecuadamente, la opción hormonal es la siguiente línea terapéutica, en donde los anticonceptivos orales combinados, los endoceptivos con progestina, el implante subdérmico liberador de progestina y las progestinas orales o intramusculares, tienen un papel fundamental para disminuir las hemorragias y el dolor.

Los fármacos llamados análogos de la hormona liberadora de GnRH tienen la capacidad de disminuir el tamaño de los miomas hasta en 60 por ciento, sin embargo, ocasionan durante el periodo de tratamiento un estado parecido a la menopausia, y una vez que se suspenden, los miomas volverán a crecer. Para una mujer que no responde al tratamiento médico, el quirúrgico será la opción de elección. El abordaje quirúrgico dependerá del momento de vida de la mujer, si ya completó con su expectativa de ser madre y cumplió con los embarazos que deseaba, lo ideal es realizar una histerectomía. Si aún no se completa esa intención reproductiva, entonces solamente se quitan estos tumores (miomectomía), con la posibilidad de que vuelvan a crecer. Lo anterior se puede realizar mediante cirugía tradicional o laparotomía, así como por laparoscopía. Si el mioma se encuentra única y exclusivamente dentro de la cavidad del útero (endometrio), entonces se realiza una histeroscopía quirúrgica para retirarlo. Cuando la mujer se trata de manera exitosa dejará de tener hemorragias, se quitará el dolor y la anemia, recuperando así la calidad de vida. Es muy raro que los miomas cambien de una forma benigna a una maligna, a esto se le conoce como sarcoma del útero, y se presentan de 1 a 10 casos por cada 100 mil mujeres. Esta enfermedad se observa por lo regular en féminas mayores de 60 años, que en ocasiones recibieron radioterapia. Las manifestaciones características son sangrado vaginal en una mujer posmenopáusica, crecimiento súbito del útero, y síntomas de opresión a los órganos vecinos al útero (vejiga o recto). El tratamiento siempre es quirúrgico y podría necesitarse algún tratamiento adyuvante pre o posquirúrgico.

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