Diabetes y desarrollo de enfermedades cardiovasculares

14

Por los drs.:

• M en C. Roopa Pravin Mehta, Endocrinóloga
del Departamento de Endocrinología
y Metabolismo de Lípidos en el Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán”.

• Dra. Sonia Citlali Juárez Comboni,
Médico Internista y Endocrinóloga en el Hospital

Ángeles Acoxpa.

• Dr. Christian Valencia Pineda,
Especialista en Medicina Farmacéutica
por el Instituto Politécnico Nacional.

La diabetes y su asociación con las enfermedades cardiovasculares son un importante problema de salud pública en México. El manejo convencional de los pacientes con diabetes se enfoca principalmente en el control de los niveles de glucosa. En el presente texto se aborda la importancia de incorporar al tratamiento integral de estos pacientes las nuevas herramientas terapéuticas que buscan ir más allá de la glucosa y que han demostrado beneficios sobre las enfermedades cardiovasculares.

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un enorme factor de riesgo en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, y su presencia incrementa significativamente el riesgo de muerte en las personas que las padecen.

Debido a su alta prevalencia y sus complicaciones, la DM2 es la segunda causa de muerte en México, lo que significa una auténtica emergencia de salud pública en nuestro país, ya que su impacto no sólo se traduce en sufrimiento, cuantiosos daños y pérdidas para las personas que las padecen, sino también para las instituciones del Sector Salud que proporcionan atención a estos enfermos.

De acuerdo con lo reportado en la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENSANUT) 2012 realizada a nivel nacional en México por el Instituto Nacional de Salud Pública, en nuestro país 6.4 millones de adultos han recibido el diagnóstico de diabetes, lo que representa 9.2 % del total de la población mayor de 20 años; la principal comorbilidad de la diabetes es la hipertensión arterial, ya que 47 % de los diabéticos encuestados refirieron haber sido también diagnosticados con esa enfermedad.

Del total de adultos mayores de 20 años en México, 4.3%(aproximadamente tres millones de personas) viven con diabetes e hipertensión.

Según un estudio realizado en la Ciudad de México en 150,000 personas con DM2, se encontró que padecer diabetes incrementa 3.7 veces el riesgo (IC 95 %: 3.2 – 4.2) de fallecer por una enfermedad cardiovascular y 20.1 veces (IC 95 %: 17.2 – 23.4) de morir por un problema renal.

Las enfermedades cardiovasculares más frecuentemente asociadas a la DM2 son:

• Hipertensión

• Ateroesclerosis coronaria o periférica

• Angina de pecho

• Infarto al miocardio

• Insuficienciacardiaca

• Eventos cerebrovasculares

Además de las afectaciones cardiovasculares, la DM2 tiene un impacto trascendental en el desarrollo de la insuficiencia renal, lo que potencializa la morbimortalidad de las enfermedades cardiovasculares. De acuerdo con la literatura, más del 50 % de los pacientes con DM2 fallecen por enfermedades cardiovasculares.

Los mecanismos específicos que causan la DM2 y las enfermedades cardiovasculares asociadas a ellas son multifactoriales, e incluyen componentes genéticos y medioambientales (alimentación, estilo de vida, actividad física) de la persona que las padece. De igual forma, el manejo de este tipo de pacientes debe hacerse de manera multidimensional, considerando las esferas biológica, psicológica y social del individuo.

El manejo terapéutico convencional de los pacientes con DM2 se hace por medio de:

• Hipoglucemiantes orales que modifican el metabolismo de la glucosa en el hígado, el músculo y el tejido adiposo (principalmente la metformina)

• Medicamentos que estimulan la secreción de insulina al unirse a los receptores de la sulfonilurea en las células beta del páncreas (sulfonilureas)

• Agonistas del receptor de GLP-1 (por ejemplo exenatida, liraglutida)

• Inhibidores de la enzima DPP-4 (como sitagliptina, saxagliptina)

• Inhibidores del cotransporte sodio-glucosa a nivel renal (empagliflozina).

Estos medicamentos, solos o en combinación, junto con modificaciones en la dieta y la actividad física del paciente, permiten alcanzar niveles de control glucémico en el corto y mediano plazo, sin embargo, aunque se han encontrado datos que sugieren una disminución del riesgo cardiovascular a largo plazo, la evaluación en el impacto específico sobre los desenlaces cardiovasculares es necesario. De hecho, cada fármaco nuevo para el tratamiento de la diabetes tendría que mostrar su seguridad cardiovascular antes de ser aprobado por la FDA.

Un estudio clínico controlado y aleatorizado, denominado EMPA-REG OUTCOME, evaluó específicamente la seguridad cardiovascular de la empagliflozina en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular establecida (IAM, EVC, insuficiencia arterial periférica) que ya contaban con tratamiento antidiabético y tratamiento convencional para la enfermedad cardiovascular.

El estudio EMPA-REGOUTCOME se llevó a cabo en 590 sitios en 42 países (entre ellos México), e incluyó a 7,020 adultos con DM2, a los cuales se les dio tratamiento por 3 años con empagliflozina o placebo junto con el tratamiento habitual del paciente.

Los principales hallazgos relacionados con la eficacia a favor del grupo que recibió empagliflozina fueron la reducción significativa de muertes por causas cardiovasculares (38 % de reducción de mortalidad), hospitalización por falla cardiaca (35 % menos hospitalizaciones en el grupo con empagliflozina) y mortalidad general (32 %). Fue el primer estudio de seguridad cardiovascular con hallazgos protectores de un antidiabético en la historia, además de un efecto notorio dentro de los primeros meses del estudio.

Los mecanismos propuestos que se relacionan con el beneficio de la empagliflozina en personas diabéticas con enfermedad cardiovasculares, incluyen los cambios en la rigidez arterial, en la función y la demanda de oxigenación cardiaca, el efecto cardio-renal, disminución de la albuminuria, reducción del ácido úrico, así como los efectos sobre la hiperglucemia, el peso corporal, la grasa visceral y la presión sanguínea.

Durante mucho tiempo, el manejo de los pacientes con DM2 se enfocó en lograr el control de los niveles de glucosa para obtener un efecto clínico benéfico -principalmente microvascular- demostrado en estudios como UKPDS; sin embargo, no se evidenciaron grandes beneficios a nivel macrovascular.

Desde hace algunos años, se ha agregado la prevención del daño a nivel micro y macrovascular como parte del enfoque terapéutico prioritario para el manejo integral de los pacientes con DM2.

Las nuevas combinaciones farmacológicas y la evidencia actual está llevándonos a salir del enfoque “glucocéntrico” del tratamiento de la DM2 para buscar alternativas más integrales, que además del control glucémico ofrezcan beneficios y la prevención secundaria de manera segura y efectiva de la mortalidad cardiovascular y, en un futuro, tener más opciones para evitar las complicaciones macrovasculares.

Compartir