Anestesia, posición del paciente y repercusiones cardiovasculares

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Durante un procedimiento quirúrgico, la posición en la que se colocará al paciente tiene como finalidad facilitar el desarrollo de la operación, pero también debe respetar las funciones vitales y la integridad corporal. En este sentido, la postura en la mesa de operaciones forma parte de la cirugía. Una negligencia en esta etapa quirúrgica puede tener consecuencias funcionales e incluso vitales.

Las complicaciones hemodinámicas vinculadas a la ubicación del paciente obedecen a los efectos gravitatorios y a las variaciones más o menos bruscas de la distribución de la masa sanguínea en el sector venoso colector. El factor que más influye en las modificaciones hemodinámicas posturales es la presión hidrostática, que es similar en todo a la circulación en la persona en decúbito supino, pero varía en unos 2 mmHg cada 2.5 cm en ortostatismo.

La adaptación de la gravedad a estos efectos implica la participación de dos compartimentos circulatorios sanguíneos. El sistema arterial es de alta presión, baja distensibilidad y capacitancia limitada. Tiene una reactividad considerable a raíz de la actividad del sistema neurovegetativo, por lo cual resulta resistente a las variaciones posturales en la persona despierta.

De manera general, la prevención consiste en la preparación y optimización de las condiciones prequirúrgicas de los pacientes de riesgo (insuficientes cardiacos).

El sistema venoso es de baja presión y alta capacitancia: contiene 75 % de la masa sanguínea. Es muy sensible a las variaciones posturales; el paso a la bipedestación produce un aumento de 400-800 ml de sangre en los miembros inferiores. En el sistema capilar, el aumento de presión hidrostática causa una extravasación de plasma con disminución del volumen sanguíneo y un aumento de la presión intersticial, responsable de edemas.

La adaptación a las variaciones de posición permite mantener la presión de perfusión gracias a mecanismos reflejos y humorales.

La anestesia general modifica el equilibrio hemodinámico y la capacidad del organismo para adaptarse a los cambios de posición. La mayoría de los agentes anestésicos produce un efecto inótropo negativo y simpaticopléjico. La ventilación mecánica concomitante incrementa la repercusión hemodinámica de los agentes anestésicos debido a la inversión del régimen de presión intratorácica y entorpece el retorno venoso. La parte de responsabilidad específica de la postura es imposible de determinar, pues las modificaciones hemodinámicas observadas responden a mecanismos múltiples e interactivos.

En decúbito supino, la estabilidad hemodinámica rara vez se encuentra afectada. Esta posición se acompaña de una mejoría del retorno venoso respecto a la bipedestación. La presión hidrostática en los ejes vasculares se aproxima a la de las otras regiones del organismo.

En posición de litotomía y de Trendelenburg, tanto el retorno venoso como el volumen sanguíneo intratorácico aumentan. Esta mejoría del retorno venoso se produce a expensas de los territorios esplácnicos y de los miembros inferiores. En la práctica, el volumen sanguíneo central sólo aumenta en 1.8 % a partir de una posición de decúbito con una inclinación cefálica de 15°. Con más de 20°, el retorno venoso provoca una sobrecarga volémica torácica y el peso de las vísceras compromete el volumen circulatorio por incremento de la presión intratorácica.

En decúbito prono, la presión abdominal y la compresión de la vena cava inferior son responsables de inestabilidad hemodinámica. La posición correcta, gracias a la colocación de cojines dispuestos en sentido transversal debajo del tórax y las crestas ilíacas, permite reducir la compresión abdominal.

En decúbito lateral, los parámetros hemodinámicos se modifican poco. Sólo la posición de nefrectomía puede tener una repercusión hemodinámica grave, a causa de una colocación defectuosa del cojín, por compresión de la vena cava inferior.

Las complicaciones posturales hemodinámicas afectan principalmente a los pacientes que tienen una reserva cardiaca limitada. Sin embargo, las personas sanas no están a salvo de un colapso en caso de hipovolemia acentuada o de la exageración de la angulación en algunas posiciones.

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