Insuficiencia cardiaca, un padecimiento con amplias repercusiones

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Por la Dra. Elsa M. Arrieta Maturino
Subespecialista en Cardiología Clínica e Intervencionista.
Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiología y Sociedad de Cardiología
Intervencionista de México.

Causa más frecuente de hospitalización en personas mayores de 65 años, se calcula que una de cada dos personas ingresadas fallecerá dentro de los cinco años posteriores.

Es una condición grave, progresiva e irreversible; teóricamente no se define solamente como un padecimiento, sino como un conjunto de síntomas y signos que pueden estar presentes en distintas enfermedades, principalmente en los pacientes con cardiopatía isquémica, y se relaciona con la preexistencia de DM y HAS. Es un síndrome clínico que altera la capacidad del corazón para llenarse o contraerse de forma adecuada, por lo que las demandas metabólicas que el organismo requiere, tanto en reposo como en actividad, no se pueden cumplir.

Se estima que una de cada cinco personas en el mundo desarrollará insuficiencia cardiaca (IC) a lo largo de su vida. En los últimos años la incidencia ha aumentado debido a los cambios en estilo de vida, alto consumo de grasas y azúcares, sedentarismo, incremento en la supervivencia después de sufrir un IAM y el envejecimiento de la población.

En el cuadro clínico se manifiestan alteraciones cardiovasculares y extracardiacas, entre las que destacan la dificultad respiratoria de severidad variable, edema de tobillos, rápido aumento de peso, inconveniente para moverse, problemas para dormir, frío en piernas, brazos, pies y manos, síndrome de mala absorción intestinal, dolor muscular, intolerancia al frío, alteraciones sensoriales y de memoria, así como situaciones más sutiles como caída del cabello o piel seca. En muchas ocasiones estos síntomas se consideran comunes y son difíciles de asociar con IC, por lo tanto, los pacientes esperan varias semanas antes de buscar atención médica, y de inicio rara vez,lo hacen con un cardiólogo.

También es importante mencionar todos aquellos datos que se traducen en disfunción ventricular derecha, tales como plétora yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, ascitis o edema periférico, y  todas las manifestaciones clínicas de la hipertensión venosa sistémica que acompañan la falla.

El daño en la IC puede estar a nivel estructural, funcional o ambos. Cuando no es tratada a tiempo y de manera correcta suele complicarse con eventos vasculares como embolias o infartos.

El ecocardiograma es el estudio de mayor utilidad para el diagnóstico, ya que permite conocer en tiempo real variables importantes desde el punto de vista estructural y funcional, tales como movimiento y grosor de las paredes miocárdicas, fracción de expulsión de ambos ventrículos, morfología y características de apertura y cierre de las válvulas cardiacas, existencia de cortos circuitos, o bien la presencia de masas intracavitarias, además de ser un estudio no invasivo y relativamente sencillo de practicar. Otros estudios como el cateterismo cardiaco, de imagen (como tomografía helicoidal multicorte o la RM nuclear), se utilizan sólo en casos muy puntuales.

La IC se puede presentar como de nuevo inicio o aguda, derivada de enfermedades agudas del corazón, como el infarto al miocardio, inflamación aguda de origen viral (miocarditis), o bien cuando el corazón es superado en su capacidad funcional por enfermedades sistémicas graves como sepsis generalizada, hipertiroidismo, anemia, traumatismos severos, entre otras.

En los casos agudos, la terapéutica se orienta hacia la causa primaria que originó el deterioro de la función ventricular, y se establece con frecuencia un tratamiento a base de inotrópicos o vasodilatadores parenterales, diuréticos, oxígeno y morfina.

La IC se puede presentar también en una variedad crónica, en la cual, el deterioro de la función ventricular se estableció de forma progresiva como consecuencia de distintas enfermedades específicas (cardiopatía isquémica, HAS, miocardiopatías de origen genético, toxicidad por quimioterapia).

Al establecerse el deterioro de la función cardiaca, el organismo desarrolla una respuesta compensadora que involucra la activación del sistema renina- angiotensina-aldosterona del sistema nervioso simpático y una respuesta endotelial sistémica, con lo que se logra, en forma transitoria, mantener una función circulatoria suficiente para cumplir con las demandas metabólicas. No obstante, a largo plazo, el deterioro estructural cardiaco continúa y la respuesta neuroendocrina desmesurada, que en un principio fue benéfica, condiciona una sobrecarga excesiva para el corazón, así como un efecto tóxico directo para los cardiomiocitos, así como vasoconstricción severa e hipoperfusión a órganos vitales, que a su vez se suman al empeoramiento del cuadro clínico. Cuando se llega a este grado de avance, es frecuente la necesidad de hospitalizaciones periódicas o el riesgo de muerte súbita por arritmias malignas.

El tratamiento actual consiste en medicamentos que atenúan la respuesta neuroendocrina, e incluye bloqueadores beta-adrenérgicos, IECAs, o en su defecto ARA II, antagonistas de aldosterona, diuréticos y digitálicos. Estos fármacos han demostrado en estudios multicéntricos mejorar la sobrevida, reducir las hospitalizaciones, disminuir los episodios de muerte súbita y mejorar la calidad de vida. No obstante, la progresión clínica de la enfermedad se mantiene a largo plazo y el beneficio del tratamiento es limitado. Durante las últimas dos décadas se han estudiado otros medicamentos con diversos mecanismos de acción (antagonistas de endotelinas, antagonistas de vasopresina, etc.), que aún no han demostrado beneficio clínico, y por lo tanto, no se incluyen en el manejo actual de la IC.

Recientemente se ha estudiado la acción de la inhibición conjunta de la neprilisina y de los receptores de angiotensina (sacubitril + valsartán), cuyo efecto es el aumento en sangre del péptido natriurético tipo B (BNP), que logran vasodilatación y natriuresis, con lo que se ha demostrado contundentemente la reducción adicional de la mortalidad, así como de hospitalizaciones por IC; este fármaco ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con IC crónica.

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