Epistaxis, características y tratamiento

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Por el Dr. Elías Rubén Legorreta Marín
Especialista en Otorrinolaringología y Cirugía
de Cabeza y Cuello.

Por definición se considera así a todo fenómeno hemorrágico originado en las fosas nasales, y como tal, no es una enfermedad ni un síndrome.

La epistaxis es el sangrado nasal y cualquier otro síntoma o signo se encontrará en relación con la patología de base del paciente, por ejemplo: resequedad nasal en casos de clima seco o en pacientes de edad avanzada, obstrucción nasal en individuos con tumores nasales o desviaciones septales, lesiones faciales en quienes sufren traumatismo nasal, o alteraciones hemodinámicas ante hemorragia abundante con pérdida significativa de sangre.

Es fácilmente reconocible, ya que resulta obvia la salida de material hemático por una o ambas fosas nasales, o en casos de deglución post-nasal es sencillo que el paciente refiera el “sabor a hierro”; así como sangre en la cavidad oral.

Esta condición resulta frecuente en todas las etapas de la vida, sin embrago presenta dos picos de mayor aparición, el primero es entre los 15 y 25 años y el segundo entre los 45 y 65 años.

Existen múltiples situaciones que predisponen su aparición:

  • Trauma facial
  • Iatrógenos (cirugía septal, turbinectomía, cirugía sinusal)
  • Tumores nasales benignos y malignos
  • Radionecrosis por manejo de cáncer en región facial
  • Procesos infecciosos (gripe, fiebre tifoidea, neumonía atípica)
  • Resequedad nasal
  • Rascado nasal
  • Enfermedades hemorrágicas
  • Alteración vascular (escorbuto, enfermedad de Möller-Barlow)
  • Trombopenias (aplasia medular, anemia sideroblástica, síndrome TAR, púrpura postransfusional o por hiperconsumo plaquetario, hemangioma cavernoso, hiperesplenismo)
  • Trombocitopatías (enfermedad de von Willebrand, trombastenia de Glanzmann)
  • Alteraciones de hemostasia (hemofilias, hipoprotombinemias, déficit de factores V y VII, fibrinogenemias, fibrinogenopenias y fibrinólisis)
  • Procesos hormonales (menstruación, pubertad o embarazo, debido a un aumento de vascularización de la mucosa de las fosas nasales)
  • Enfermedades vasculares y circulatorias (arteriosclerosis, estenosis mitral, coartación aórtica, insuficiencia cardiaca congénita e hipertensión arterial)
  • Trastornos vasomotores rinosinusales (alergia o síndrome de hiperreactividad nasal)
  • Síndrome de Osler-Weber-Rendu (también llamado telangiectasia hemorrágica hereditaria)
  • Nefropatías y hepatopatías
  • Fármacos (AINES, cloranfenicol, carbenicilina, y antiagregantes plaquetarios)

Dependiendo cual sea el origen, existen algunas medidas de prevención que los pacientes pueden implementar: en épocas invernales o climas secos y fríos es importante mantener un ambiente húmedo mediante el uso de humidificadores en el hogar y la aplicación de vaselina o lubricantes nasales, así como evitar el rascado nasal, especialmente en los niños.

Se deben evitar en lo posible los irritantes ambientales como humo, cloro, polvos y el hábito tabáquico, ya que éstos contribuyen a la resequedad.

En personas que padezcan alguna patología hepática, sinusal, cardiaca o hemorrágica, es importante mantener un adecuado manejo médico con el especialista correspondiente.

El diagnóstico se integra mediante una correcta anamnesis, lo que permite determinar la forma de aparición y cantidad del sangrado, así como la enfermedad o enfermedades que pueden encontrarse de base. Para localizar el punto o región de sangrado se realiza una rinoscopia anterior, utilizando un algodón impregnado con epinefrina para lograr mejor vasoconstricción. El punto más común es el “área de Kiesselbach” en la parte anterior de la nariz.

Si existe sospecha de sangrado en región nasal posterior, es importante realizar una faringoscopía para valorar la descarga hemática, en muchas ocasiones es útil el uso de endoscopía nasal para localizar estos puntos de sangrado. Si al realizar la rinoscopía se encuentra alguna masa, se debe solicitar una tomografía con contraste de nariz y senos paranasales; en casos de traumatismo está indicada una tomografía de macizo facial.

El tratamiento inicial en casos de sangrado ligero consiste en la compresión bidigital de la nariz por 10 minutos, si esto no lo detiene, se procede a la colocación de un taponamiento anterior nasal con tiras de gasa de 2 cm de ancho, impregnadas de ungüento antibiótico, las cuales se deben colocar en abanico y de abajo hacia arriba; el paciente tiene que estar en posición sentada y con la cabeza inclinada ligeramente hacia adelante. Mantener un control hemodinámico adecuado para evitar aumento de la epistaxis es fundamental, y en caso de sangrado abundante, el uso de solución salina intravenosa puede ser necesario.

Existen tapones de merocel prefabricados o mallas hemostáticas, pero su costo es elevado y no son tan efectivos como el taponamiento nasal clásico.

El tapón se debe retirar a las 48 horas y durante ese tiempo se recomienda una dieta fría, evitar esfuerzos físicos, tabaquismo, alcohol y uso de antiinflamatorios no esteroideos.

En casos de sangrado posterior, el taponamiento se coloca de preferencia en el quirófano, ya que es molesto y doloroso. Consiste en la introducción de una sonda de Nelaton (a la que van fijados dos hilos de seda) por la fosa nasal cuyo extremo distal se saca bajo el velo del paladar por la boca. En este extremo colocamos un rodete de gasas de tamaño apropiado atadas con un hilo, a continuación se tira del extremo proximal de la sonda, dirigiendo el rodete de gasas con la otra mano dentro de la cavidad oral hasta su enclavamiento a nivel coanal. Se completa la maniobra con un taponamiento anterior de la fosa. Los hilos de seda de la sonda se fijan sobre una compresa delante del orificio de las narinas (para facilitar la extracción posterior se dispone un hilo de seda corto que cae a lo largo de la faringe o bien uno más largo exteriorizado por la boca y fijado fuera de ésta).

En todos los casos debemos dejar antibioterapia profiláctica.

Tratamientos con cauterización: El fundamento de este manejo es cauterizar puntos específicos sangrantes mediante pequeños toques de nitrato de plata o en cauterización directa con cauterio. En ambos casos requerimos de anestesia local con nafazolina y xilocaina para evitar molestias.

El ingreso hospitalario del paciente está indicado ante sangrados posteriores de difícil control, o que éste se encuentre hemodinámicamente inestable.

Las complicaciones de la epistaxis están relacionadas con las alteraciones hemodinámicas por pérdidas de sangre (tales como hipovolemia y choque), a los factores causantes (como en el trauma facial), o al realizar el manejo médico, ya que se puede perforar el septum nasal al generar demasiada compresión con los taponamientos o al realizar una cauterización demasiado agresiva.

En cuanto al pronóstico, en las epistaxis anteriores leves se espera una recuperación completa con escasas probabilidades de recidiva a corto plazo, sin embargo, en pacientes con patología tumoral, vascular, hemodinámica o traumática, éste dependerá de la enfermedad base que tenga.

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