Neumonía aguda grave en el paciente hospitalizado

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Por el Dr. José Luis Sandoval Gutiérrez
Neumólogo Intensivista. Jefe de Áreas Críticas
del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias

Las principales complicaciones de las neumonías se dan cuando llegan a otros sistemas; las vías urinarias con frecuencia se ven afectadas, seguidas por el aparato gastrointestinal.

La neumonía es una infección relativamente frecuente que se presenta en los pacientes hospitalizados. Un evento que no es inusual es que al momento de ingresar, la persona cursa con un cuadro de neumonía comunitaria (de origen bacteriana o viral) y dentro del hospital, se agrega otro grupo de gérmenes, entre los que podemos encontrar a los hongos (neumonía micótica).

De acuerdo con algunas estimaciones, se acepta que sólo 20 % de las neumonías que se presentan es de tipo nosocomial, sin embargo en los últimos años se ha observado que las infecciones causadas por agentes de la comunidad se han vuelto resistentes a los antibióticos, ya que los agentes se comportan como si fueran de tipo nosocomial.

Todos los pacientes que permanecen más de 48 horas hospitalizados tienen susceptibilidad de contagiarse; en primera instancia este riesgo se puede considerar bajo, pero aumenta exponencialmente con el tiempo que el individuo reside en el hospital. Destacan para el desarrollo de la patología los que se encuentran en estado grave, bajo inmunosupresión, quienes aún tienen efectos de antibióticos utilizados durante los últimos seis meses, han sido intervenidos quirúrgicamente previo al internamiento, usan esteroides, presentan algún tipo de neoplasia, VIH o SIDA, cursan con padecimientos reumatológicos o neumológicos crónicos como EPOC o ASMA y, en general cualquier persona que haya sido expuesta a algúna intervención que merme el estado inmunológico.

La neumonía asociada al ventilador es un subtipo de condición que puede manifestarse en aquellos que por necesidad de la patología de fondo requieren la colocación de un tubo a nivel de garganta y boca. Este subgrupo de pacientes están altamente predispuestos en comparación con aquellos que no utilizan el aparato mecánico respiratorio. El riesgo es directamente proporcional al tiempo que se utiliza la intubación, es decir, mientras más horas o días sea necesario mantener esta condición, mayor será la probabilidad de desarrollar la infección. Anteriormente se pensaba que el riesgo se presentaba a partir de las 72 horas, ahora también se ha homogeneizado a 48.

Los principales signos y síntomas en los pacientes que llegan con neumonía de la comunidad son la presencia de tos, fiebre, expectoración y malestar general. En los individuos que adquieren la infección de forma intrahospitalaria es característica la ausencia de manifestaciones iniciales, y la patología se detecta de modo incipiente gracias a los resultados que arrojan los estudios de rutina a los que constantemente se encuentran sometidos (aumento en los leucocitos, signos radiológicos, fiebre, entre otros).

Para confirmar el diagnóstico se utilizan pruebas de biometría hemática, reacción rápida e inflamación, de procalcitonina (la elevación es sugerente de infección bacteriana), placa de rayos X (para identificar nuevas opacidades o infiltrados que no correspondan con los de ingreso y que por lo tanto evidencian un nuevo foco neumónico), así como tinciones o cultivos de las secreciones (útiles en la determinación del patógeno causal tardan de 3 a 7 días). Hasta 15 % de las neumonías adquiridas en el hospital son de origen micótico, siendo esta la razón del uso de tinciones especiales, ya que mientras se espera el reporte certero, permiten la orientación diagnóstica y tratamiento.

La epidemiología hospitalaria es muy útil en aquellos casos en que las pruebas aún no dan positividad ante algún cultivo, ya que tomando en cuenta la características clínicas se puede iniciar con la antibioticoterapia empírica; a las 48 horas y una vez que se logra la identificación del patógeno ésta se modifica, o corrobora que la conducta farmacológica ha sido la adecuada.

La mayoría de los pacientes que no están en terapia intensiva (TI) responden de manera satisfactoria al tratamiento. Los que se encuentran en TI tienen cerca de 50 % de posibilidades de no responder al tratamiento y fallecer, en estos casos es importante informarle a los familiares sobre la situación desde el inicio.

Las neumonías de adquisición hospitalaria requieren mínimo de siete a 10 días más de estancia con el esquema normal de antibióticos, este periodo se mantiene siempre y cuando no se presenten complicaciones. Las neumonías de lenta resolución alcanzan hasta 15 días más de internamiento. Una vez que son dados de alta tienen que seguir con cuidados generales en casa por otros 10 días o hasta ser evaluados y confirmarse que la infección ha cedido.

Con la neumonía los pacientes pierden peso y por lo tanto masa muscular, por lo que pueden requerir terapia de rehabilitación.

La mayoría de los contagios se deben al área, y no al personal. Las zonas en las que ha habido algún fallecimiento por alguna enfermedad grave y contagiosa se someten a una descontaminación y desinfección profunda.

Quienes no están hospitalizados pero acuden continuamente ya sea para recibir diálisis, quimioterapia, rehabilitación, curación de catéter o heridas, también pueden contagiarse, denominándose a esta condición neumonía de los cuidados de la salud, y los gérmenes pueden ser altamente resistente a los antibióticos.

Las medidas de protección dentro de los hospitales son muy rigurosas, quienes están en contacto con los pacientes siempre deben utilizar gel antibacterial y material de protección (cubrebocas de alta eficiencia, guantes, batas y anteojos protectores). El personal administrativo, trabajo social, químicos e intendencia, también deben tomar medidas de protección y aislamiento.

Hasta 80 % del total de las neumonías no requieren hospitalización, se manejan a nivel de consultorio, pero cuando se presenta desaturación se hace obligatoria la hospitalización. El pronóstico depende de la salud general del paciente.

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