Síncope vasovagal en el paciente pediátrico

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Por la Dra. Ana Lucía Villagrán Contreras
Especialista en Pediatría.

El síncope se define como la pérdida de conocimiento de manera brusca, temporal y de resolución espontánea asociado con ausencia del tono postural. Se produce como consecuencia de una isquemia cerebral global y pasajera. Aunque puede ser un hecho que con cierta frecuencia puede presentarse en un niño o adolescente, este evento despierta una importante ansiedad en la persona que lo padece y en su familia, a pesar que en la mayoría de los casos el origen es benigno, sin embargo el médico debe estar capacitado para descartar una causa grave y potencialmente letal.

Según su mecanismo fisiopatológico pueden clasificarse en tres categorías: síncopes por disregulación del sistema nervioso autónomo (por ejemplo vasovagal), cardíacos y no cardíacos, cada una engloba diferentes padecimientos o condiciones.

El síncope vasovagal es la causa más frecuente en los niños. Se caracteriza por una interrupción brusca del tono vasomotor con dos consecuencias posibles: hipotensión arterial (respuesta vasodepresora) y bradicardia (respuesta cardioinhibidora), que por lo general coexisten (respuesta mixta). Es posible que se manifieste un periodo presincopal con sensaciones de vértigo, visión borrosa, náusea, sudoración o palidez. En la mayor parte de los casos se produce cuando el paciente ha permanecido durante mucho tiempo de pie, aunque también puede desencadenarse por el paso brusco desde decúbito o posición sentada a bipedestación. La emoción, fatiga, fiebre, visión de sangre, deshidratación y dolor son típicas circunstancias favorecedoras.

Es fundamental tranquilizar al paciente y a sus familiares explicándoles que los síncopes no se originan por una epilepsia ni un problema cardíaco potencialmente grave.

La pérdida de consciencia es súbita, siempre breve, y en algunos casos se asocia con desviación ocular, movimientos clónicos de las extremidades y relajación de los esfínteres; lo anterior puede hacer sospechar una epilepsia. Estos síncopes convulsivos son más comunes en los casos de respuesta cardioinhibidora. Cuando despierta, el paciente no pasa por una fase confusional, pero puede sentirse fatigado durante varias horas. Si el cuadro se presenta con características típicas y tanto la exploración clínica como el electrocardiograma (ECG) resultan normales, no es preciso solicitar exploraciones complementarias. Si los síntomas son atípicos se puede realizar la prueba de inclinación que confirmaría el diagnóstico si las características esperadas de éste se manifiestan.

Aunque no se ha explicado por completo la fisiopatología se considera que el principal factor sería un barorreflejo inadecuado. Normalmente, cuando una persona de estatura adulta permanece mucho tiempo de pie, los miembros inferiores almacenan un volumen de sangre de 300-800 ml. Esto reduce el retorno venoso hacia el corazón y la precarga. Se produce entonces una estimulación de los barorreceptores carotídeos, con activación del sistema ortosimpático. Dicho mecanismo hace que se mantenga la presión arterial mediante una vasoconstricción periférica y un incremento del inotropismo y el cronotropismo. En algunas personas, el ortostatismo pasivo prolongado induce contracciones muy vigorosas de las cavidades ventriculares y estimula los mecanorreceptores cardíacos sensibles al estiramiento, con suspensión brusca del tono simpático y activación vagal por un mecanismo reflejo en el que interviene el núcleo dorsal del vago. La vasodilatación periférica y la bradicardia determinan una hipoperfusión cerebral que origina el síncope.

Parte del tratamiento incluye la explicación de lo sucedido a los familiares y al afectado, además se pueden implementar medidas dietéticas que aumenten las aportaciones hídricas y sódicas para limitar los riesgos de deshidratación que pudieran favorecer una recidiva. Tan pronto como el paciente perciba los primeros síntomas que anuncian un síncope, debe sentarse, o incluso acostarse, con las piernas levantadas. Para evitar que la presión arterial siga disminuyendo, se le puede indicar que cruce las piernas y contraiga los músculos de los muslos y del abdomen. Por lo general con estas medidas se logra atenuar los síntomas y se evita la medicación. Los fármacos que pueden prescribirse son betabloqueantes, fludrocortisona y midodrina, aunque sólo la última ha demostrado ser eficaz en un estudio aleatorizado (Perez-Lugones A, et al. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001).

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