Importancia de la valoración respiratoria preoperatoria.

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El procedimiento anestésico, con o sin depresión de los músculos respiratorios, modifica considerablemente la función respiratoria. Durante la inducción de la anestesia disminuye

la tonicidad del diafragma, lo que conduce al desplazamiento del diafragma hacia arriba, disminución del volumen torácico, aumento de la presión intratorácica, desplazamiento del volumen sanguíneo hacia el tórax, disminución de la capacidad residual funcional

(CRF), así como formación de atelectasias por compresión cuando la CRF cae por debajo del volumen de cierre pulmonar.

La definición de las complicaciones respiratorias posoperatorias (CRP) engloba un conjunto muy diverso de problemas, tales como dificultad respiratoria aguda, broncoespasmo, neumotórax, neumopatía infecciosa, atelectasia, edema agudo del pulmón, embolia pulmonar, etc. Una CRP puede hacer que se prolongue la estancia hospitalaria y que haya que recurrir a la ventilación mecánica, incluso puede causar el fallecimiento del paciente.

Todo lo anteriormente referido es lo que establece la necesidad de una valoración respiratoria preoperatoria integral, que como fin principal tiene detectar los factores de riesgo de complicaciones posoperatorias para decidir la conducta médica más adecuada.

De forma general, el aparato respiratorio está compuesto por las vías aéreas de conducción, una bomba neuromuscular y el parénquima pulmonar, contenidos en su conjunto por una pared musculoesquelética rígida. Durante una intervención quirúrgica, los elementos de este sistema pueden sufrir lesiones o una disminución de sus capacidades funcionales.

Entre las cirugías abdominales, conviene distinguir las supramesocólicas de las inframesocólicas. La cirugía abdominal supramesocólica induce una disminución de los

volúmenes pulmonares, sobre todo de la capacidad vital (–60 %) y la CRF (–30 %), en relación con los valores preoperatorios. Estas anomalías son máximas a las 24 horas y se normalizan a los 10-21 días, pero en cambio lo hacen en 3 días si se trata de una intervención inframesocólica. De acuerdo a la evidencia con la que se cuenta, se estima que la incidencia de las CRP de la cirugía abdominal varía entre el 6 y el 80 % en función de la definición de la CRP, la proximidad del sitio quirúrgico y del diafragma, y las comorbilidades. Sin embargo, si sólo se consideraran las atelectasias y las neumonías, la incidencia de las CRP estaría cercana al 20 %.

La mortalidad después de una cirugía torácica es del 3-6 % y la causa principal es la complicación pulmonar. En una cirugía torácica, la función respiratoria se altera debido a la incisión de la pared torácica y del parénquima pulmonar, al dolor y a una disfunción diafragmática similar a la que se observa en la cirugía abdominal. Estos mecanismos inducen el desarrollo de atelectasias y aumentan el trabajo ventilatorio, lo que a su vez

depende de la función respiratoria previa a la cirugía. Los principales factores de riesgo de complicaciones postoperatorias por una cirugía pulmonar son el estado funcional deficiente, la escala ASA (American Society of Anesthesiologists), la duración de la cirugía y el volumen espiratorio máximo en un segundo (VEMS) postoperatorio estimado. Las complicaciones respiratorias de una cirugía cardíaca son menos frecuentes que las complicaciones cardiovasculares (el 7 % frente al 29 %); sin embargo, son más graves porque conducen al fallecimiento del paciente en el 20 % de los casos (frente al 8 % en caso de complicación cardiovascular).

Los antecedentes del paciente son determinantes mayores del riesgo de CRP. Aun cuando los resultados de los estudios observacionales no son del todo claros, la edad, el estado general, la insuficiencia cardíaca, el tabaquismo, la obesidad y la presencia de una enfermedad broncopulmonar crónica suelen presentarse como factores de riesgo de una complicación respiratoria.

En el paciente de riesgo, y si el tipo de cirugía lo permite, la elección entre anestesia general y locorregional debe discutirse en todos los casos, ya que la anestesia general siempre expone a una hiperreactividad bronquial, supone el uso de medicamentos depresores respiratorios y puede ser responsable de una alteración de los intercambios gaseosos.

Ante el gran avance en pruebas de laboratorio y gabinete, en ocasiones resulta tentador el cederles el mayor peso a éstas, sin embargo, no debemos olvidar que la exploración física sigue siendo el elemento central de esta evaluación.

 

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