Isquemia intestinal, etiología y diagnóstico

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Por el Dr. Galo Flores Rojas

Existen dos tipos de isquemia intestinal, aguda y crónica, definidas por su temporalidad. Algunas clasificaciones también incluyen a la isquemia intestinal intermitente, aunque para fines prácticos ésta puede ser una forma del tipo agudo, dividida en episodios. A manera de definición, la isquemia intestinal es aquella condición que surge cuando el tejido que es irrigado por el flujo sanguíneo mesentérico es insuficiente para cubrir los requerimientos tisulares. Si la causa no se corrige, puede culminar en un infarto. Los tipos de isquemia intestinal, y los detalles clínicos más relevantes de cada uno son:

Isquemia intestinal aguda. Aparece cuando los territorios irrigados por la arteria mesentérica superior presentan una disminución en su capacidad de flujo. Las porciones del intestino que se afectan en estos casos son el duodeno y las zonas del colon derecho que son irrigadas por esta rama arterial. Dicha clasificación también se puede subdividir por su origen, arterial o venoso:

• Isquemia intestinal aguda de origen arterial. Representa hasta la mitad de los casos y su fisiopatología comprende la formación de émbolos o trombos en el corazón izquierdo (aurícula o ventrículo) o bien, alteraciones que han condicionado cicatrices o lesiones valvulares. Es frecuente que sea una arritmia la que precipite la formación de émbolos y que posteriormente éstos viajen y obstruyan los trayectos arteriales.

• Trombosis de la arteria mesentérica superior. Hasta un 50 % de los casos de isquemia mesentérica crónica terminan en una trombosis de la arteria mesentérica superior, por lo anterior se sospecha de esta entidad cuando los pacientes refieren dolor abdominal en las semanas previas a la aparición del cuadro agudo. Cuando ocurre en los sitios más cercanos a las ramas de una arteria, la repercusión es mayor debido a que afectará mayores zonas de irrigación. Es frecuente que los pacientes sean de edad avanzada y en quienes se sospeche de un marcado proceso de ateroesclerosis.

• Trombosis venosa mesentérica. Hasta 10 % de los casos de isquemia intestinal aguda pueden ser ocasionados por una trombosis venosa. Se llega a presentar como aguda, subaguda o crónica y por lo general, el diagnóstico de las formas subagudas y crónicas es un hallazgo, puesto que en la subaguda ha habido tiempo de que se forme una red circulatoria colateral y en la forma crónica, no hay episodios de dolor que lleven a sospecharla.

• Otras causas. En pacientes en estado de choque se puede llegar a limitar la irrigación mesentérica con tal magnitud que se produzca isquemia o infarto intestinal. En otros casos, la circulación de un segmento de intestino puede estar afectada por émbolos de otros orígenes (embolia grasa o de colesterol) o por alteraciones como la vasculitis, traumatismos e incluso afecciones mecánicas como las hernias. En estos casos, el deterioro clínico puede no ser tan rápido por la aparición de circulación colateral.

Claves del diagnóstico. Cuando se presenta un caso de dolor abdominal secundario a isquemia intestinal en progreso y ésta se confirma, puede ser el inicio de un periodo crítico que tiene altas tasas de mortalidad. Por esto, ante la sospecha, es imperativo actuar de forma oportuna.

Un indicador importante es que el dolor puede ser descrito por el paciente como muy intenso y no se correlaciona con el resto de los datos clínicos

Los análisis de laboratorio aportan datos indirectos, puesto que no hay un reactivo o indicador específico; lo que se busca en estos casos son datos de daño tisular. En los estudios de imagen tampoco existen datos que sean específicos por completo. Otras investigaciones de imagen tienen distintas características, algunas de las cuales pueden ser: La radiografía simple de abdomen puede estar completamente normal o inespecífica y una de las razones por las que se emplea éste es para descartar otras causas de dolor.  La tomografía computada tiene mayor capacidad diagnóstica, principalmente en los casos de trombosis venosa mesentérica; es necesario realizarla en todo paciente con dolor abdominal y antecedentes de trombosis venosa profunda o factores de riesgo en la composición sanguínea que puedan causar hipercoagulabilidad. La resonancia magnética es útil cuando se sospecha que la isquemia está producida en las zonas más proximales de la arteria mesentérica superior, puesto que si se trata de la oclusión de una arteria de menor diámetro, no podrá observarse claramente; su uso está reservado primordialmente para los pacientes en quienes está contraindicado el uso de medios de contraste que contengan yodo. Dentro de los estudios de imagen, la angiografía tiene un lugar muy importante puesto que es el estudio que confirma el diagnóstico y puede diferenciar su etiología ya que muestra el sitio preciso de la oclusión; también es considerada terapéutica, porque en caso de requerirse pueden infundirse trombolíticos. Es importante recalcar que si el paciente tiene datos de deterioro progresivo, en particular hemodinámico o signos claros de peritonitis, no es recomendable retrasar una laparotomía en lo que se tiene acceso a una angiografía.

Diversos autores describen que el pronóstico es sombrío cuando la persona muestra a la exploración signos peritoneales que acompañan al dolor tipo isquémico y los resultados de análisis de laboratorio reportan leucocitosis, elevación de la fosfatasa alcalina, amilasa y DHL e indicadores compatibles con acidosis metabólica y se puede observar la imagen de íleo paralítico en la radiografía simple de abdomen.

Isquemia mesentérica crónica. Aparece cuando se manifiesta  una franca desigualdad entre los requerimientos de oxígeno por el tejido intestinal y la irrigación que puede brindar el sistema vascular. Este dolor se conoce como angina mesentérica y evidentemente es más frecuente en personas con ateroesclerosis. El cuadro clínico de estos pacientes tiene como patrón el inicio de dolor posprandial que aumenta y desaparece después de dos o tres horas. Si en etapas más avanzadas se torna continuo y persistente, puede tratarse de un infarto intestinal en etapa aguda, por lo que si en algún paciente se sospecha de esta entidad debe hacerse diagnóstico diferencial con padecimientos como úlcera gástrica, alteraciones vesiculares y pancreáticas. El diagnóstico definitivo se basa en la demostración de la oclusión arterial, previa exclusión de otras causas de dolor. Este último punto es de particular importancia debido a que pueden coexistir las causas de dolor posprandial.

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