Artritis reumatoide y afectación articular

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Por la Dra. Fedra Irazoque Palazuelos
Especialista Reumatóloga. Jefa de Reumatología
del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

Enfermedad agresiva e invalidante que suele comenzar durante la vida laboral, reduciendo la participación y productividad de los pacientes, además de incrementar de manera significativa la comorbilidad y mortalidad.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune, crónica, de etiología desconocida, caracterizada por inflamación articular persistente en el tejido sinovial, que genera destrucción de hueso y cartílago con pérdida completa de la estructura articular; además causa afección sistémica con cambios patológicos en distintos órganos y tejidos.

Su curso es variable, desde un cuadro clínico episódico relativamente benigno hasta una enfermedad persistente que lleva a la invalidez. Los efectos de la AR en articulaciones especificas son:

Manos: inflamación simétrica de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) y de las interfalángicas proximales (IFP). La hinchazón continua de las MCF ocasiona la desviación cubital de los dedos. La deformidad en ojal o de botonero está dada por el desplazamiento en dirección palmar de las bandas laterales dorsales de las IFP con respecto al eje del movimiento, transformándose en flexor, y la fuerza se aplica sobre la base de la última falange que se extiende. La deformación en cuello de cisne presenta el mecanismo inverso, la fuerza de extensión se aplica sobre la base de la falange proximal y las bandas laterales se subluxan dorsalmente.

Muñeca: ocurre subluxación dorsal del cúbito con rotación de carpo sobre la parte distal del radio y translocación del semilunar, la altura del carpo disminuye en parte por erosión del cartílago y también por la rotación, ocasionando la prominencia de la apófisis estiloides del cúbito.

Codo: se compromete con una frecuencia que varía entre 20 % y 65 % según la gravedad de la enfermedad, la pérdida de la extensión completa es la manifestación inicial del compromiso de los codos. La artritis persistente de los codos ocasiona erosiones de la articulación cúbito-humeral que puede producir una gran destrucción. La presión continua de la cabeza del radio sobre el húmero produce un dolor característico en el aspecto lateral de la articulación.

Hombro: la frecuencia del compromiso es variable. La artritis glenohumeral es relativamente frecuente, también existe bursitis subacromial. La persistencia de la artritis lleva también a la lesión del mango de los rotadores con el consiguiente ascenso de la cabeza humeral, lo cual aumenta la limitación funcional, afectando también la porción larga del bíceps, todas estas lesiones contribuyen al deterioro de la articulación.

Columna cervical: el dolor del cuello a la movilización y cefalea occipital son signos frecuentes del compromiso de la columna cervical alta. En la exploración física se observa una limitación importante de las rotaciones cervicales. La subluxación de la columna cervical puede ocurrir a cualquier nivel y se puede encontrar en hasta 30 % de los enfermos. El nivel C1-C2 se afecta particularmente, lo cual puede ser una complicación grave.

Rodilla: cerca del 50 % de los pacientes lo presentan. El engrosamiento sinovial y el derrame articular son fácilmente detectables en el examen físico. Se acompaña usualmente de atrofia del músculo cuádriceps, inestabilidad articular y tendencia a una posición antálgica en flexión.

Cadera: no es tan frecuente, se observa en 15-20 % de los pacientes, puede tener un curso asintomático hasta que ocurre el daño del cartílago y la disminución del espacio articular. Los primeros síntomas pueden ser dolor en la región inguinal y alteración de la marcha. En algunas personas se produce rápidamente una protrusión acetabular que puede ser bilateral, en otros ocurre un colapso de la cabeza femoral, a veces secundario a necrosis avascular, en estos casos se observa una deformidad con migración lateral más que una protrusión acetabular. La inflamación de algunas bursas localizadas alrededor de la cadera, como la del iliopsoas, la trocantérica y la isquiática, pueden manifestarse por dolor o aumento de volumen localizado y crear confusión diagnóstica.

Pies y tobillos: el 90 % de los pacientes presentan compromiso de los pies en algún momento de su enfermedad, el orden decreciente afecta articulaciones metatarsofalángicas, la talonavicular y la articulación del tobillo o tibiotalar. La sinovitis metatarsofalángica es común y es causa de dolor así como de alteración de la marcha, en 15.7 % de los casos el pie es el sitio de inicio del padecimiento. La inflamación continua con el tiempo causa subluxación dorsal de las primeras falanges de los dedos, asociándose con una subluxación plantar de las cabezas de los metatarsianos, los tendones digitales flexores son desplazados hacia los espacios intermetatarsianos y actúan como extensores en lugar de flexores en las articulaciones metatarsofalángicas. El hallux rigidus del primer dedo es también un hallazgo común en la AR probablemente secundario a una hiperactividad mantenida del músculo flexor intrínseco de ese dedo. La lesión radiológica frecuente en el antepie es la erosión en el aspecto lateral de la cabeza del quinto metatarsiano que suele ser precoz y su descubrimiento ayuda a establecer el diagnóstico. El compromiso del retropié puede ocurrir en forma de tendinopatías vinculadas asociadas con nódulos reumatoideos y también de bursitis retrocalcanea o subaquiliana. La sinovitis del tobillo produce dolor al realizar movimientos de flexión dorsal y plantar del pie, pero no suele ocasionar gran limitación funcional porque la articulación se mantiene estable. En los pacientes con enfermedad de larga evolución y deformidad significativa del tobillo y el retropié, los cambios que se producen en el tobillo son probablemente secundarios a la deformación, y al mal alineamiento de la articulación subtalar.

Como se puede inferir algunas de estas manifestaciones articulares pueden ser altamente sugerentes, por lo que el conocimiento e identificación de las mismas es fundamental.

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