Dolor en el pie del adulto, acercamiento a la integración diagnóstica

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Por el Dr. Antonio de Jesús de León Cruz

Aunque se relaciona frecuentemente con una etiología mecánica local, también puede ser la manifestación de un proceso diferente, tal como diabetes, e incluso de una patología neurológica, vascular, tumoral o reumatológica.

Gracias al múltiple abanico de posibilidades que pueden desencadenar el dolor en esta estructura anatómica, es necesario tener claro que el fundamento para la mejor integración diagnóstica y por lo tanto, planteamiento terapéutico, obedece a la base de nuestro quehacer: la clínica, es decir, una entrevista y exploración son cimientos que no debemos dudar en implementar ya que nos permitirá conocer antecedentes, contexto de aparición y localización del dolor.

La exploración física, orientada por la anamnesis, busca confirmar las hipótesis diagnósticas, evaluando la función y estructura del pie mediante la inspección, palpación y movimientos de las diferentes articulaciones del pie y tobillo, sin dejar de lado el estudio de las articulaciones superiores y de los miembros inferiores. Los pies y el calzado del paciente deben ser valorados en descanso y al movimiento (marcha). Después de lo anterior, y en caso de ser necesario, se pueden realizar los estudios de gabinete o laboratorio que se considere están indicados.

La correcta evaluación clínica inicial más radiografías simples (en ocasiones junto a una ecografía), permiten con frecuencia identificar la causa del dolor. Con menos frecuencia son necesarias otras pruebas complementarias, orientadas siempre por el conocimiento de las patologías del pie y la primera evaluación clínica.

Para estudiar un síndrome inflamatorio o en caso de sospechar una afección reumática inflamatoria es útil la búsqueda del antígeno HLA-B27, factor reumatoideo o anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados, sin embargo, no debemos olvidar que la ausencia de síndrome biológico inflamatorio no basta para descartar un diagnóstico de afectación reumática inflamatoria crónica, del mismo modo que la presencia del antígeno HLA-B27 no es suficiente para confirmar una espondiloartropatía y su ausencia no permite su descarte.

Exceptuando una fractura por estrés que puede agravarse en caso de pasar por alto su diagnóstico y descarga insuficiente, las etiologías son fundamentalmente inflamatorias (infecciones bacterianas, tegumentarias, tipo erisipela), u osteoarticulares con una artritis séptica. En este caso, es necesario pinchar la articulación afectada, a la mínima sospecha de presencia de derrame articular, antes de iniciar la antibioticoterapia. Se debe analizar sistemáticamente el líquido articular en caso de derrame; la ecografía resulta útil para su localización y para guiar la punción en caso de derrame poco abundante. Las artritis no sépticas pueden ser de origen microcristalino (gotoso casi siempre) o reveladoras de una afectación reumática inflamatoria crónica como la artritis reumatoide o una espondiloartropatía. Las patologías vasculares embólicas en general no plantean problemas diagnósticos gracias a los signos asociados sugestivos.

El hallux valgus puede ser responsable de dolor tanto en la parte medial de la cabeza del primer metatarsiano, por problemas de espacio entre el zapato y los tejidos blandos, como en la región articular y periarticular de la metatarsofalángica 1 (MTF 1) y en la MTF 2. El hallux rigidus corresponde a una artrosis de la MTF1, con dolor articular y pérdida de movilidad, en concreto en flexión dorsal, sobrecarga de la MTF2 y del borde lateral del antepié. Se sospechan las sesamoidopatías (fisura, fractura, necrosis como etiologías más frecuentes) en caso de dolor fino bajo la cabeza del primer metatarsiano. Las radiografías simples, con placas específicas para los sesamoideos, son las pruebas complementarias de base, a las que se les puede añadir una TC e incluso una RM, sobre todo para diferenciar una fractura de una osteonecrosis.

Entre los dolores de causa articular se debe pensar en una etiología inflamatoria en caso de edema del antepié con derrames y sinovitis en la ecografía, más importantes que en una simple sobrecarga mecánica y con afectación también de los radios sin excesiva limitación mecánica.

Otras lesiones en los dedos, mediopié y retropié obedecen a diversos factores desencadenantes, dando como conclusión que la identificación mediante un protocolo clínico bien establecido en la mayor parte de las ocasiones podrá ser el incio que limite las consecuencias de múltiples patologías.

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