Endocarditis infecciosa, clínica y conducta terapéutica

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Por la Dra. María Alejandra Madrid Miller
Miembro de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM)
y de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Presidenta de la Iniciativa
Por el Corazón de la Mujer.

Debido a sus características, amplia repercusión en calidad de vida y elevada tasa de mortalidad, es considerada una de las enfermedades más graves que pueden afectar la estructura cardiaca.

Es una infección del revestimiento (o endocardio) de las cámaras y válvulas del corazón, o del endotelio vascular, provocada por bacterias como el estreptococo y estafilococo, así como por hongos.

La variabilidad de su presentación clínica establece la dificultad para la integración diagnóstica, ya que puede manifestarse mediante fiebre, soplos cardiacos, datos de falla cardiaca, anemia, fenómenos embólicos y vegetaciones en el endocardio, los cuales pueden provocar destrucción y abscesos valvulares o aneurismas micóticos.

Se estima que la incidencia mundial oscila entre tres y 10 individuos de cada 100 mil personas-año, siendo más frecuente en hombres que en mujeres, en una relación de 2-3 a 1.

La endocarditis puede aparecer a cualquier edad, sin embargo, es poco habitual en la población infantil, y se manifiesta de forma constante en los adultos mayores.

Las bacterias o agentes infecciosos pueden ingresar al torrente sanguíneo durante algunos procedimientos médicos, entre los que destacan:

• Dentales, ya que requieren de manipulación gingival o perforación de la mucosa oral.

• Cirugías de corazón, como es el implante de válvulas cardiacas, dispositivos intracardiacos (marcapasos o desfibriladores), colocación de catéteres, entre otros.

Los dos principales factores para que se presente una endocarditis son una malformación endocárdica predisponente y los microorganismos en el torrente sanguíneo, mejor conocida como bacteriemia. Afecta principalmente a la población que se denomina de alto riesgo y es aquella que tiene un daño estructural en el corazón, ya sea por alguna malformación congénita o con afección valvular, como padecimiento valvular reumático, válvulas aórtica bicúspides o calcificadas, o el prolapso de la válvula mitral, así como en aquellos portadores de prótesis valvulares o con antecedentes de cirugía cardiaca previa, y miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Las prótesis valvulares aumentan el riesgo. Así mismo, es más frecuente en individuos con depresión del sistema inmunológico o inmunoincompetentes, y en aquellos con antecedente de abuso de drogas por vía intravenosa. Un corazón estructuralmente sano es relativamente resistente a las infecciones; las bacterias y los hongos no se adhieren fácilmente a la superficie endocárdica y el flujo sanguíneo constante ayuda a prevenir su asentamiento.

Las bacterias pueden proliferar y formar coágulos infectados (vegetaciones), que se desprenden y viajan, o embolizan a cualquier parte del cuerpo (como cerebro, pulmones, riñones o bazo).

Dependiendo de la presentación clínica, la endocarditis infecciosa se clasifica en aguda, subaguda y crónica.

El Streptococcus viridans es el microorganismo responsable de más del 50 por ciento de todos los sucesos de endocarditis bacteriana subaguda; ésta es la razón por la que los procedimientos dentales aumentan las probabilidades de desarrollar la patología.

En forma global el Staphylococcus aureus y Streptococcus son responsables del 80-90 por ciento de los casos de la presentación aguda. El resto es causado por los bacilos gramnegativos y hongos.

Casi todos los cuerpos extraños implantados intracardiacos o intravasculares tienen riesgo elevado de colonización bacteriana, de constituirse en el origen de una bacteriemia y, en consecuencia, de una endocarditis infecciosa.

Cuando se desprenden los coágulos infectados o vegetaciones, éstos pueden ir a cualquier parte, y de eso dependerá el síntoma que presente el individuo afectado, ya sea en el cerebro, intestinos, riñones, etc., por lo que se necesita un análisis acucioso para conocer el origen del problema.

El diagnóstico requiere del aislamiento de los microorganismos en la sangre mediante hemocultivo (prueba de alta sensibilidad para aislar a la bacteria responsable), radiografía de tórax, y suele ser de gran ayuda la realización de un ecocardiograma transtorácico o transesofágico ya que permite demostrar la presencia del daño estructural existente o que se haya generado por la infección, y detectar la presencia de vegetaciones; también son útiles la tomografía computarizada multicorte y la resonancia magnética nuclear para la identificación de abscesos y pseudoaneurismas.

La terapia consiste en la aplicación de antibióticos específicos para el agente causal o de amplio espectro en caso de que no se logre aislar el microorganismo, por vía intravenosa, ya que el tratamiento será prolongado, y en dosis óptimas para erradicar las bacterias. El lapso en que se administrará irá de cuatro a seis semanas, dependiendo de las condiciones clínicas del paciente.

Los estudios de sangre y el hemocultivo le permitirán al especialista elegir la terapia más adecuada.

En caso de que las válvulas se encuentren dañadas, será necesario reemplazarlas mediante cirugía.

La resistencia bacteriana es un punto muy grave; durante mucho tiempo se ha abusado de los antibióticos, sobre todo en procedimientos dentales, y esto ha generado su aparición. Además, el abuso de antibióticos facilita la presencia de otros microorganismos llamados oportunistas que generan daño, como son los hongos. Este problema es tan importante, que ha obligado a las instituciones de salud a intentar adaptarse y generar cambios en las Guías de Tratamiento y en la Norma Oficial Mexicana.

El adecuado reconocimiento de los síntomas, rápido diagnóstico y tratamiento efectivo de la endocarditis infecciosa, así como sus complicaciones son esenciales para la recuperación del paciente y reducir la posibilidad de muerte.

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