Mieloma múltiple, características e incidencia en México

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Por el Dr. José Ramiro Espinoza Zamora
Coordinador de la Clínica de Mieloma Múltiple y
Clínica de Adolescentes con Neoplasias Hematológicas
del Instituto Nacional de Cancerología (INCan).

Se define como una neoplasia caracterizada por la expansión clonal aberrante de las células plasmáticas en la médula ósea, así como en sitios extramedulares. Se asocia con la síntesis de cantidades anormales de inmunoglobulinas o fragmentos de éstas, llamadas proteína monoclonal M (sérica o urinaria).

El mieloma múltiple (MM) fisiopatológicamente se caracteriza por el incremento en la secreción y concentración de la proteína M, lo que origina que la sangre sea más espesa, se dañen los riñones y se presenten tumores en los huesos y tejidos blandos.

Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalan que la incidencia de la enfermedad es de alre-dedor del 1 % de todas las neoplasias malignas, y del 10-15 % de las hematológicas. De acuerdo con las Guías Mexicanas de mieloma múltiple, en el país esta cifra se estima que corresponde entre 4.2 y 7.7 % de las enfermedades oncohematológicas.

Es raro que se manifieste en personas menores de 30 años (incidencia de 0.3 a 2 %), mientras que en 90 % de los casos se trata de adultos que superan la quinta década de vida, con una tendencia de 2 hombres por 1 mujer.

Aunque en nuestro país se carece de un registro específico de afectados con MM, un primer acercamiento que ha permitido intuir la realidad de dicho padecimiento se ha dado gracias a la realización del “Primer Foro de Cánceres invisibles”, que se llevó a cabo el 31 de Marzo del presente año, en el cual participaron médicos especialistas, sociedad civil y legisladores, siendo destacable la presentación de un reporte de centros de cuidados médicos como: INCan, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre –ISSSTE-, PEMEX, SEDENA, SEMAR, Hospital Universitario de Monterrey, INNSZ, Centro Oncológico Estatal del Estado de México y Hospital Médica Sur, que integran la existencia de 1,236 personas afectadas por MM, cifra que se continúa actualizando gracias al apoyo de más instituciones de salud.

En el área metropolitana se ha reportado una incidencia de 50 a 60 casos nuevos de mieloma múltiple por centro de alta especialidad al año, mientras que en el interior de la República se ven aproximadamente alrededor de 10 a 20 casos por centro estatal.

Estos datos han permitido integrar dos grupos etarios de mayor incidencia: entre 30 a 40 y de 50 a 60 años.

En 75 % de los pacientes la manifestación más importante será el dolor óseo, esto debido a la presencia de lesiones osteolíticas, las cuales se ven casi en todos los huesos pero con mayor frecuencia en los del cráneo, costillas, esternón, columna y pelvis.

En el MM, los osteoblastos y osteoclastos, que normalmente regeneran el hueso, dejan de hacer esta función, lo anterior debido a las interacciones de las células del mieloma con el microambiente medular alterado, lo que origina que la estructura ósea sea frágil y con tendencia a las fracturas patológicas que, en las vértebras, por citar un ejemplo, repercute de manera importante originando limitaciones funcionales.

La insuficiencia renal aguda del MM, explica la sed, poliuria y edemas que el paciente manifiesta; por lo que es fundamental revisar los niveles de proteinuria, ya que entre 25-30 % de los enfermos la presentará.

Las infecciones bacterianas pulmonares o urinarias recurrentes, así como las alteraciones neurológicas (por hiperuricemia e hipercalcemia) y la compresión medular son características altamente identificadas y secundarias al proceso.

Con el síndrome de hiperviscocidad, las personas pueden tener cansancio, cefalea, vértigo, somnolencia, diplopía, alteraciones de la visión (amaurosis fugaz), y fenómeno de Reynaud, además de datos de insuficiencia cardiaca congestiva y problemas hemorrágicos por alteraciones en factores de coagulación.

En la actualidad se está tratando de capacitar a los médicos generales, internistas, nefrólogos y ortopedistas en cómo entender, diagnósticar y referir a tiempo, ya que de lo contrario pueden pasar entre seis y 18 meses en promedio (datos del INCan) para que el paciente reciba atención médica especializada, tiempo que sin duda es valioso para enfrentar una enfermedad mortal y altamente disruptiva.

El diagnóstico en algunos casos puede ser accidental al realizar un estudio de sangre, sin haberlo enviado de modo específico para la identificación de MM. En otros se sospecha con base en los signos y síntomas que se refieren.

Sin duda, una de las pruebas clínicas que ayuda a diagnosticar este cáncer consiste en la medición de las concentraciones de las proteínas en la sangre. Si el resultado muestra elevación de las proteínas totales a expensas de la globulina, es altamente sospechoso y puede ser necesario realizar radiografías (serie ósea metastásica para buscar lesiones líticas), las cuales son de alta utilidad y se encuentran disponibles en 95 % de los centros hospitalarios en toda la República.

Otros estudios que en ocasiones sólo centros hospitalarios de mayor nivel tienen a su disposición son la electroforesis de proteínas e inmunofijación; resonancia magnética, tomografía computarizada o tomografías por emisión de positrones (PET), y la biopsia aspirado de medula ósea.

Respecto al tratamiento existen varias alternativas, tal como lo es la terapia dirigida, la cual se enfoca en las anomalías específicas de las células malignas y que les permiten seguir con vida.

El bortezomib y el carfilzomib son fármacos que bloquean la acción de una sustancia del mieloma múltiple que descompone las proteínas, ocasionando la muerte de las células del mieloma.

También se cuenta con fármacos como talidomida, lenalidomida y pomalidomida, terapias biológicas que capacitan al sistema inmunológico del paciente, con la finalidad de que sus propios anticuerpos identifiquen y destruyan las células anormales sin dañar a las sanas.

Los medicamentos administrados en la quimioterapia por vía intravenosa o por vía oral, se suman al arsenal terapéutico. Asimismo, se cuenta con corticosteroides como la prednisona y la dexametasona, que regulan el sistema inmunitario a fin de controlar la inflamación existente en el cuerpo, y son activos contra las células del mieloma. También se utiliza radioterapia para destruir las células malignas y detener el crecimiento.

Otra opción es el trasplante de médula ósea, que consiste en reemplazar la enferma por una sana. Antes de realizar el procedimiento, se recolectan células madre generadoras de sangre del propio paciente, posteriormente se le administran dosis altas de quimioterapia
para destruir la médula ósea enferma, y por último, se infunde al individuo las células madre seleccionadas para que lleguen a los huesos y empiecen a producir san-
gre nueva.

En la actualidad, los índices de sobrevida en los pacientes con esta enfermedad se han acrecentado gracias a las terapias innovadoras.

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