Ácido úrico y su toxicidad en el paciente con enfermedad renal crónica

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Por el Dr. Alejandro Treviño Becerra
Especialista en Nefrología. Académico Titular de
Medicina. Académico Emérito de Cirugía. Coordinador
del Simposio Satélite de Ácido Úrico en Enfermedades Renales.
www.uricacid2017.mx

Por sus importantes implicaciones es fundamental identificar y actuar de manera oportuna ante este compuesto, limitando su presencia y previniendo el daño renal.

El ácido úrico es un ácido débil que en forma de uratos se elimina por la orina en 70 %; en nuestra especie, es el producto final del metabolismo de las purinas, y por falta de uricasa no se desdobla a alantoína (partícula final del metabolismo de las purinas), como lo hace en otros animales, por lo tanto, en los seres humanos tenemos otra sustancia más en el metabolismo nitrogenado, que es el ácido úrico.

En condiciones normales, los valores se mantienen entre 3.0 y 6.0 mg/dl; cuando existe un patrón alterado en la producción de ácido úrico se producen los llamados síndromes hiperuricémicos, los más frecuentes son la gota, lisis tumoral y la presencia en orina de cristales de uratos y formación de cálculos renales por ácido úrico, o mixtos con oxalato de calcio que finalmente llevan a la nefropatía gotosa o a la nefropatía crónica por litiasis renal con problemas de hipertensión arterial secundaria, infecciones urinarias agregadas y eventualmente insuficiencia renal crónica (IRC).

En la IRC la hiperuricemia (HyU) tiene dos fuentes. La primera es la nefropatía gotosa por ácido úrico que generalmente acompaña a la artritis gotosa, y la otra es la HyU secundaria a la IRC que se produce por disminución de la filtración glomerular por debajo de los 30 ml/min, también ocurre disminución de la secreción tubular y aumento de la reabsorción tubular, lo que produce notable elevación del ácido úrico sanguíneo.

En la ERC se prestó poca atención a la HyU, considerándose un trastorno secundario sin repercusiones.

Por otro lado, hay padecimientos que pueden involucrar al riñón y en el que existe HyU, como la toxemia gravídica, y es uno de los componentes del síndrome metabólico, además se considera al ácido úrico elevado como factor de riesgo cardiovascular, y en la generación de diabetes mellitus tipo 1.

En la IRC existen varios factores que van a producir o acentuar la HyU, dentro de los que destacan el empleo de diuréticos, la acidosis metabólica, la dieta alta en proteínas y en purinas, el estado catabólico, la desnutrición y la deshidratación; recientemente se ha encontrado que el empleo de cetoácidos producen HyU.

En los últimos años el ácido úrico ha resurgido como potencial factor de riesgo en el desarrollo y progresión de la IRC.

Por otro lado, los niveles elevados de ácido úrico conllevan a un mayor riesgo de progresión de la enfermedad renal en los pacientes con diabetes mellitus tipo II.

Además se conoce que la HyU puede contribuir a aumentar la excreción de albúmina en la orina, se ha encontrado un coeficiente de correlación entre el nivel alto de ácido úrico y la proteinuria.

Se sabe que la HyU produce cambios nocivos en el tejido intersticial tubular o en la función glomerular.

La revisión de la literatura señala que los mecanismos de daño renal por HyU son:

• Depósitos de microcristales de ácido úrico, en el parenquina renal

• Hipertensión glomerular

• Incremento de renina en el aparato yuxtaglomerular

• Disminución de renina en la mácula densa

• Hipertensión arterial

• Glomeruloesclerosis

• Fibrosis tubulointersticial

• Estrés oxidativo y glicosilación de las proteínas

Hace más de 25 años inicié una serie de ensayos clínicos para contrarrestar la HyU en la IRC mediante disminución de las proteínas y las purinas en la dieta, con ingesta normal de líquidos y sodio, y agregando dosis elevadas de alopurinol (10 mg/kg de peso) más diurético.

Se encontraron resultados consistentes en la normalización de los niveles de ácido úrico en sangre, la disminución de la urea sanguínea en un 20-25 % y un aumento de la filtración glomerular a un 15 o 20, en lapsos hasta de 3 meses a 5 años.

En un trabajo se observó que los individuos con riñón único secundario a nefrectomía unilateral por adenocarcinoma renal, al cabo de 2 semanas se incrementó el flujo plasmático renal del riñón único y se mantuvo el efecto por seis meses.

De acuerdo a un estudio reciente se observó que en los pacientes que recibieron 600 m/g de alopurinol se logró un descenso significativo de los niveles de ácido úrico y tienen menos síntomas clínicos atribuidos a la uremia, que en aquellos pacientes que al no recibir alopurinol los niveles de ácido úrico están elevados y tienen síntomas atribuibles a él.

En el paciente masculino con HyU hay 2.9 veces mayor riesgo de desarrollar IRC, y en la mujer aumenta a 10 veces más.

Se ha descrito que el alopurinol es útil en disminuir la progresión de la IRC a través de su capacidad de disminuir los niveles de ácido úrico. Recientemente hay nuevos fármacos que por otras acciones disminuyen el ácido úrico en sangre.

El tratamiento de la HyU secundario a la IRC debería agregarse a las demás medidas dirigidas a preservar la función renal residual, evitando disminuir la filtración glomerular residual.

La profilaxis es tratar la HyU primaria, evitar la deshidratación, el catabolismo y la caquexia, así como contrarrestar la acidosis metabólica, evitar el empleo de diuréticos endovenosos y administrar furosemida oral a dosis bajas.

Por lo tanto, se considera que la HyU es una toxina urémica que daña el riñón enfermo y que, aparte de las acciones terapéuticas mencionadas, se deben buscar otros métodos de extracción del ácido úrico de la sangre, ayudando a reducir oportunamente el daño renal o prevenirlo con la disminución del ácido úrico en sangre.

A modo de conclusión, es importante destacar que la hiperuricemia de la insuficiencia renal crónica no ha recibido una atención apropiada. El ácido úrico es una verdadera toxina urémica para los riñones dañados. La toxicidad clínica y hematológica del alopurinol ocurre en pocas ocasiones, cuando eso sucede se debe suspender el medicamento.

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