Angioedema Hereditario

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Por la Dra. Sandra Nieto Martínez
Especialista en Pediatría de la Unidad de Genética
de la Nutrición, INP. Presidenta de la Asociación Mexicana
de Angioedema Hereditario A.C.

Enfermedad genética poco común pero potencialmente mortal, generada por un bajo nivel, o funcionamiento inadecuado de la proteína llamada inhibidor de C1, lo que altera al sistema inmunitario.

El angioedema hereditario (AEH) se caracteriza por ocasionar episodios de edema en distintas partes del cuerpo, principalmente en mucosas (como garganta e intestino grueso o delgado), así como en cualquier zona de la piel. Se estima que tiene una prevalencia mundial de uno por cada 50 mil habitantes. En México, de acuerdo con el último censo de población de 2010, existen alrededor de 2,246 casos, sin embargo sólo se tienen diagnosticados 173 pacientes.

La frecuencia, gravedad, duración y localización son variables, dependen de cada individuo y de la situación que esté atravesando (es muy difícil predecir cuándo se va a suscitar una siguiente crisis). Existen algunos síntomas que se presentan poco antes de que se desarrolle el edema, éstos cambian según la localización. En la piel las señales son: hormigueo y exantema plano no pruriginoso; en la faringe: lengua tumefacta, dificultad para deglutir, voz ronca, complicación para respirar o tos; en el abdomen: náusea, cólicos abdominales intensos y repetitivos, así como cambios en la evacuación intestinal. Estas manifestaciones de advertencia varían en cada crisis y pueden no producirse o incluso causar que el paciente tenga un shock.

Se sabe que los episodios inflamatorios pueden agravarse al final de la niñez y durante la adolescencia, también el riesgo aumenta durante los procedimientos dentales, cuando se cursa con alguna enfermedad supuestamente simple como un resfriado, o cuando se realiza cualquier tipo de cirugía.

Frecuentemente se puede confundir con enfermedades intestinales, o gastroenteritis o cólicos, incluso se han documentado cirugías innecesarias al ser confundida con apendicitis aguda.

El defecto genético que causa el AEH se hereda de manera autosómica dominante, lo que significa que un hijo tiene 50 % de posibilidades de padecerla si alguno de los padres la tiene. Generalmente hay un antecedente familiar, sin embargo, en muchas ocasiones los pacientes lo desconocen y sólo se sabe de algún pariente fallecido por muerte súbita, prematura e inesperada. Hasta 25 % de personas diagnosticadas no tienen antecedentes familiares y la causa se debe a una mutación espontánea del Gen C1-Inhibidor, estos pacientes pueden transmitir la mutación a sus hijos.

Actualmente existen tres tipos de AEH identificados: Tipo I, los pacientes tienen una cantidad insuficiente de enzima C1-INH en sangre. Tipo II, la cantidad de C1-INH es la necesaria, pero la actividad de la enzima es insuficiente. Tipo III, se identificó hace poco tiempo y su causa es desconocida, los niveles y actividad del C1-INH son normales y se ha observado una mutación en el gen del factor XII (está relacionada con la ingesta de estrógenos).

El síntoma principal es el edema, el cual, con frecuencia se presenta en manos, pies, cara o genitales, el dolor y la desfiguración del edema en si no suponen un riesgo inmediato, sin embargo pueden resultar traumáticos. El más grave es el que se presenta en nariz, lengua o faringe, ya que la hinchazón crea obstrucción en la vía aérea y puede producir asfixia.
La tumefacción se desarrolla de forma gradual a lo largo de varias horas, progresando en un lapso dentro de las 12 a 36 primeras horas, disminuyendo a lo largo de 3 a 5 días.

Una vez que se confirma el diagnóstico, el paciente debe ser referido a un especialista con experiencia en el manejo de la enfermedad, y el plan de tratamiento debe ser creado e individualizado según la severidad, frecuencia y localización de los eventos. El objetivo de la terapia individualizada es restaurar una calidad de vida normal para el paciente.

El tratamiento está enfocado en tres puntos: evitar o disminuir la aparición de crisis a lo largo del tiempo (profilaxis a largo plazo), controlar la crisis en cuanto aparezca (ataques agudos) y prevenir la aparición en situaciones de riesgo que ya estén identificadas (profilaxis a corto plazo). El tratamiento farmacológico depende de lo que se quiera tratar en el momento.

• Ataques agudos: Concentrado de inhibidor de C1 derivado del plasma (reemplaza la proteína deficiente en pacientes con angioedema hereditario tipo I y II. Puede ser utilizado en niños y adultos. Los síntomas generalmente mejoran 30-40 minutos después de la infusión del concentrado del inhibidor de C1. La dosis es de 20 U/kg peso y se administra vía intravenosa a una velocidad de infusión). Inhibidor de C1 recombinante humano (generado en las glándulas mamarias de conejos transgénicos; es idéntica al Inhibidor de C1 derivado del plasma humano, excepto por el grado de glicosilación de proteínas. Esta diferencia resulta en una vida media plasmática del recombinante más corta. La dosis es de 50 U/Kg de peso y la máxima recomendada es de 4,200 unidades para pacientes con un peso mayor a 84 Kg de peso. Se administra vía intravenosa lentamente y no debe aplicarse en pacientes alérgicos al conejo). Icatibant (antagonista selectivo del receptor B2 de bradicinina, mediador clave en la inducción de angioedema. La dosis es de 30 mg, vía subcutánea y su uso es a partir de los 18 años). Ecalantida (inhibidor de calicreína -que genera bradicinina-. Se administra vía subcutánea 30 mg como dosis total a partir de los 16 años de edad). Plasma fresco congelado (contiene inhibidor de C1. En países donde no se dispone de medicamentos específicos para los eventos agudos de AEH, se puede utilizar plasma fresco congelado o tratado con solvente-detergente. La dosis es de 10 ml/kg peso).

• Profilaxis a corto plazo: el objetivo es reducir los riesgos asociados y la morbi-mortalidad durante un periodo de tiempo en el cual en el paciente se puede incrementar el riesgo de tener un evento de angioedema al exponerse a factores de riesgo, tales como procedimientos invasivos médicos, quirúrgicos o dentales. De vital importancia son los métodos donde hay manipulación de la vía aérea. En situaciones especiales en las cuales el paciente va a estar sometido a un estrés continuo, también se puede realizar una profilaxis a corto plazo. Los medicamentos que se pueden utilizar son concentrado de Inhibidor de C1 (derivado de plasma o recombinante), moléculas pequeñas (icatibant y ecalantida), andrógenos atenuados (danazol), antifibrinolíticos (ácido épsilon aminocaproico y el ácido tranexámico), así como el plasma fresco congelado.

• Profilaxis a largo plazo: el objetivo es reducir la frecuencia y severidad de los ataques, así como minimizar el impacto sobre la calidad de vida del paciente. Hasta el momento ningún régimen profiláctico elimina por completo los eventos de angioedema, por lo tanto a pesar de la profilaxis, se debe proporcionar al paciente medicamentos para tratar los eventos agudos. Fármacos utilizados en la profilaxis a largo plazo son el concentrado de Inhibidor de C1 (derivado de plasma o recombinante), andrógenos atenuados (danazol), y antifibrinolíticos (no están recomendados para profilaxis a largo plazo, pero en algunos casos pueden ser utilizados cuando los andrógenos están contraindicados).
En nuestro país, los tratamientos disponibles son el concentrado de Inhibidor de C1 esterasa derivado de plasma humano, icatibant, danazol, ácido tranexámico y ácido épsilon aminocaproico (presentación intravenosa).

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