Enfermedad de Parkinson, Actualidades diagnósticas y tratamiento

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Por la Dra. Mayela Rodríguez Violante
Especialista en Neurología. Responsable del Laboratorio
Clínico de Enfermedades Neurodegenerativas del INNN.
Investigador Nacional Nivel II (SNI-II).

Desde el punto de vista neurológico se caracteriza por pérdida de neuronas en áreas encargadas del movimiento, siendo la principal alteración química la disminución de dopamina.

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno crónico degenerativo que afecta a múltiples sistemas, principalmente el sistema nervioso central. Se considera como la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente en el mundo, afectando aproximadamente a 4.6 millones de personas mayores de 50 años.

En México no existen cifras exactas, pero se calcula que la padecen cerca de 50 personas por cada 100,000 habitantes. La Organización Mundial de la Salud estima que el número total de pacientes se duplicará para el año 2030.

La evolución de la EP consta de una fase premotora y una fase motora. La fase premotora se presenta antes de la aparición de los síntomas motores clásicos de la enfermedad. La fase motora se caracteriza por alteraciones en la velocidad de los movimientos, temblor y alteraciones al caminar.

Es un padecimiento crónico y progresivo, frecuentemente inicia en personas mayores de 60 años de edad. Sin embargo, aproximadamente entre un 10 a 15 % de los casos corresponde a una EP de inicio temprano (antes de los 40 años de edad); se presenta discretamente más en hombres que en mujeres. No existen diferencias en la frecuencia de la enfermedad entre razas y grupos étnicos.

El amplio abanico sintomatológico y la falta de identificación oportuna pueden retrasar varios años el diagnóstico, generando mayor detrimento en la calidad de vida del paciente.

Los síntomas del párkinson comprenden aquellos relacionados con el movimiento (síntomas motores), como el temblor, la lentitud y la dificultad para caminar; así como otros no relacionados con el movimiento (síntomas no motores), que pueden incluir trastornos del sueño, dolor sin causa aparente, estreñimiento, pérdida del olfato, depresión, ansiedad, síntomas urinarios u otros. Los síntomas no motores se pueden presentar entre 5 y 20 años antes de la aparición de los primeros síntomas motores, es importante mencionar que no todos los pacientes presentan los mismas alteraciones.

La diversidad de síntomas, junto con una falta de concientización entre la población general y en médicos de primer contacto, hacen que la enfermedad no sea detectada oportunamente. Se ha reportado que en México existe un retraso en el diagnóstico de aproximadamente dos años y medio. La relevancia de esto radica en que un diagnóstico temprano favorecería un tratamiento oportuno y como consecuencia una conservación de la calidad de vida.

Los primeros síntomas que presentan los enfermos incluyen cambios sutiles en la forma de caminar, pérdida de la expresión facial o disminución del parpadeo, cambios en la escritura, disminución del volumen de la voz y dificultad para vestirse. En muchas ocasiones éstos son notados primeramente por un familiar o amigo. Si aunados a los datos referidos están presentes algunas de las características no motoras descritas, la posibilidad de que el cuadro corresponda a enfermedad de Parkinson aumenta.

La enfermedad se manifiesta a través de síntomas motores y nomotores.

Entre los síntomas motores destacan el temblor, la lentitud en los movimientos, la rigidez muscular y cambios en la postura y la marcha.

  Temblor: se trata de la agitación involuntaria y rítmica de un miembro, de forma característica es de reposo. Es el síntoma más conocido de la enfermedad de Parkinson, comúnmente inicia en las extremidades superiores. Afecta de forma inicial sólo a una parte o un lado del cuerpo. Es importante mencionar que no todos los que sufren la enfermedad de Parkinson tienen temblor.

  Lentitud en los movimientos (bradicinesia): es otro de los síntomas clásicos de la enfermedad. Este enlentecimiento se puede notar en los movimientos de las extremidades, caminar lento y arrastre de los pies, hablar lento, dificultad para iniciar los movimientos, ausencia de braceo al caminar, poca o ninguna expresión facial y parpadeo lento, entre otras.

  Rigidez muscular: consiste en el endurecimiento de los músculos al movimiento. Habitualmente es más notorio en los miembros. La rigidez afecta en diversos grados a la mayoría de las personas que padecen la enfermedad.

• Inestabilidad postural y de la marcha: se caracteriza por alteraciones en el equilibrio que pueden ocasionar caídas. También se altera la marcha, siendo ésta en bloque, inestable, con arrastre de los pies y problemas para efectuar giros.

Entre los síntomas no motores resaltan:

• Problemas durante el sueño, particularmente hablar o actuar lo que se sueña.

• Alteraciones en la percepción e identificación de los olores. También pueden existir problemas para la percepción de los sabores.

• Estreñimiento crónico.

• Trastornos en el estado de ánimo asociados con ansiedad, depresión y disminución del apetito sexual.

Los síntomas y su severidad varían en cada persona, de ahí la importancia de acudir a un neurólogo para diagnosticar o descartar la enfermedad.

El diagnóstico es clínico, es decir a través de la historia clínica y revisión del paciente. En algunos casos específicos se pueden requerir estudios complementarios (estudio de sueño, olfato, etc.). Los estudios de medicina nuclear (PET o SPECT) pueden ser de utilidad para descartar la enfermedad en casos dudosos. A la fecha no existe ninguna prueba de laboratorio validada para ayudar al diagnóstico.

El tiempo entre que el paciente nota los síntomas varía; en México es aproximadamente de dos años y medio; mientras que en países desarrollados es habitualmente menor a un año. La diferencia se debe al retraso en la identificación de los síntomas, retraso en acudir a revisión médica, falta de capacitación de los médicos de primer contacto, retraso en la referencia a un médico neurólogo, y en algunos casos al retraso de estos últimos en referir al paciente al especialista en enfermedad de Parkinson.

No existe una cura para la EP, sin embargo, existen terapias tanto farmacológicas como quirúrgicas que ayudan a controlar eficazmente los síntomas durante muchos años, lo que permite a los pacientes conservar una calidad de vida aceptable. Aunado al tratamiento farmacológico, el tratamiento no farmacológico con rehabilitación física, terapia ocupacional y terapia del lenguaje, es parte integral de un manejo adecuado de la enfermedad. En muchos casos se requiere una atención multidisciplinaria.

El tratamiento médico debe iniciarse al momento del diagnóstico. Los tratamientos farmacológicos incluyen el uso de diversos medicamentos con diferentes mecanismos de acción.

En un principio se inicia un solo fármaco, pero conforme avanza la enfermedad se requieren combinaciones de dos o más medicamentos. La monoterapia se puede iniciar con inhibidores de la MAO (rasagilina, selegilina), agonistas dopaminérgicos (pramipexol, rotigotina) o levodopa. El tratamiento de la enfermedad de Parkinson es siempre individualizado o personalizado.

Para los pacientes cuyos síntomas motores ya no pueden ser controlados adecuadamente a través de medicamentos, o en aquellos en los que se desarrollan complicaciones derivadas del uso de los mismos, existen terapias denominadas avanzadas. Estas terapias avanzadas incluyen la Estimulación Cerebral Profunda (DBS, por sus siglas en inglés), que consiste en un dispositivo implantado en el cerebro a través de un procedimiento quirúrgico; y el uso de bombas de infusión subcutánea continua de apomorfina.

La rehabilitación física, de lenguaje, terapia ocupacional y ejercicio son también un pilar insustituible del tratamiento integral de la enfermedad.

La expectativa de vida promedio de una persona con EP, generalmente es la misma que para las personas que no la padecen, por lo que es necesario contar con alternativas de tratamiento adecuadas para las diferentes etapas del padecimiento, así como para etapas en que los pacientes ya no responden correctamente a los medicamentos.

Actualmente existen diversos estudios en fases preliminares y otros en fases avanzadas de desarrollo de nuevas moléculas o tratamientos para la EP.

Sobre la Terapia de Estimulación Profunda

La Terapia de Estimulación Cerebral Profunda es una opción de tratamiento para los pacientes con párkinson cuyos síntomas motores o de movimiento ya no responden adecuadamente a la medicación (por ejemplo, las dosis tardan en hacer efecto, duran menos, o no hacen el efecto). Así como para aquellos que presenten complicaciones del tratamiento (llamadas discinesias).

No todos los pacientes son candidatos a este tipo de intervención. La selección de un buen candidato radica en el conocimiento y experiencia de un grupo evaluador interdisciplinario. Este grupo incluye un neurólogo especialista en párkinson, un neurocirujano especializado (neurocirugía funcional), un psiquiatra y un neuropsicólogo.

El objetivo de la Terapia de Estimulación Cerebral Profunda es bloquear las señales que causan los síntomas motores incapacitantes del párkinson, mediante impulsos eléctricos.

Esto se logra al insertar un electrodo en el cerebro mediante cirugía y conectarlo a través de una extensión a una batería llamada “neuroestimulador” (similar a un marcapasos cardiaco). Una vez instalado y programado, el neuroestimulador transmite impulsos eléctricos a las áreas específicas del cerebro que controlan el movimiento.

Posterior a la colocación del electrodo en el cerebro, el cirujano implanta el neuroestimulador en el pecho del paciente, luego, mediante extensiones colocadas debajo de la piel, que recorren el cuello hasta llegar a la cabeza, conecta los electrodos al neuroestimulador. Debe destacarse que posterior a la colocación, el paciente requerirá múltiples sesiones de programación (ajustes) realizadas por el neurólogo antes de obtener la mejor respuesta posible. La Estimulación Cerebral Profunda no es curativa, y no sustituye al tratamiento farmacológico aunque en la mayor parte de los casos si hay una disminución en la dosis de los medicamentos.

Se estima que en el mundo existen más de 140,000 personas implantadas con dispositivos de Estimulación Cerebral Profunda para el tratamiento del párkinson y a la fecha en México, más de 500 pacientes que se benefician con esta terapia.

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