Hipercolesterolemia familiar, integración diagnóstica y tratamiento

92

Por la Dra. Belinda Elizabeth González Díaz
Especialista en Cardiología Intervencionista.
Maestra en Ciencias Médicas.

Las personas afectadas tienen niveles de colesterol alto, debido habitualmente a que el colesterol no es eliminado correctamente en el hígado por una escasez de receptores.

La hipercolesterolemia familiar (HF) es una enfermedad genética muy frecuente. El defecto principal se produce por una mutación en el gen que codifica el receptor de las LDL (rLDL), que son los encargados de eliminar el colesterol de la sangre a nivel hepático. Al disponer de una menor cantidad de receptores, ya sea parcial o total, el colesterol LDL aumenta considerablemente en la sangre, favoreciendo su depósito en las arterias y el desarrollo de una placa que puede estrechar la luz de las arterias, lo que produce la ateroesclerosis.

Por su mecanismo de transmisión, sere conocen dos variantes:

Heterocigota: uno de los alelos tiene una mutación en el gen y el otro es normal. En este caso, el paciente tiene el 50 % de la dotación de receptores-LDL normofuncionantes, y el resto están ausentes (mutaciones de alelo nulo) o no funcionan adecuadamente (mutaciones de alelo defectuoso).

Homocigota: ambos alelos están defectuosos (el del padre y la madre), lo que produce una ausencia prácticamente total de receptores LDL.

La prevalencia de los grupos étnicos es de 1/500 habitantes heterocigotos y para homocigotos 1/1,000,000. En México no existen datos epidemiológicos, sin embargo según ENSANUT los perfiles compatibles con este padecimiento se observan en menos del 1 % de la población adulta.

El tratamiento inicial siempre será dieta, ejercicio, cambios en el estilo de vida (evitar tabaquismo, obesidad, sedentarismo), así como el control de otras enfermedades como diabetes e hipertensión.

En México, la mayoría de los casos provienen de comunidades rurales de los estados de Puebla, Oaxaca y Veracruz. Más de 1,740 mutaciones se han descrito en elr eceptor de LDL (cromosoma 19p), 163 en PCSK9, 319 en LDLRAP y tres en el gen de la apoproteína B.

Se debe sospechar la HF en cualquier persona que tenga concentraciones plasmáticas muy elevadas de colesterol total (>300 mg/dl) y con triglicéridos generalmente normales (inferiores a 200 mg/dl). Además, son importantes los antecedentes de hipercolesterolemia en familiares de primer grado, especialmente en niños, así como la presencia de infarto de miocardio u otra enfermedad vascular ateroesclerótica en edades tempranas (antes de los 55 años en varones y de los 60 en mujeres).

Para llegar al diagnóstico se debe realizar un análisis de sangre donde se determinen los niveles de colesterol total y colesterol LDL o colesterol malo >190 mg/dl, además de una anamnesis completa con cuestionarios sobre HF.

En cuanto al tratamiento farmacológico las estatinas constituyen el de elección, y múltiples estudios han demostrado su seguridad y eficacia en la reducción de eventos cardio-vasculares (CV), especialmente en poblaciones con alto riesgo o en aquellas personas que ya han sufrido un episodio CV. Sin embargo, en pacientes con HF homocigota (HFHo) o con HF heterocigota grave, las estatinas en monoterapia o en combinación con ezetimiba, son generalmente insuficientes para controlar los niveles de C-LDL.

En México fue aprobado el año pasado alirocumab, uno de los anticuerpos monoclonales antiproproteína convertasa subtilisinakexina tipo 9 (PCSK9) para pacientes mayores de 18 años.

El tratamiento farmacológico se indica en el momento que se establece el diagnóstico y se han agotado las posibilidades de tratamiento con dieta y ejercicio. Seguir la dieta, controlar el peso, realizar actividad física, no fumar, son los elementos que constituyen la piedra angular del tratamiento contra la hipercolesterolemia; se puede añadir a una dieta saludable esteroles o estanoles vegetales a partir de los 6 años.

En los niños que cumplen criterios para iniciar tratamiento farmacológico se recomienda una estatina a dosis bajas o moderadas como tratamiento de primera línea y administrada una vez al día. Considerar comenzar con una estatina en los niños a partir de los 10 años y en las niñas un año después de la primera menstruación si el colesterol-LDL es mayor de 190 mg/dl o >160 mg/dl con enfermedad CV en uno de los padres, colesterol HDL <40 mg/dl, presencia de diabetes o hipertensión arterial.

Es muy importante diagnosticar la HF durante la infancia, ya que cuanto antes se haga el diagnóstico, antes s epreviene el desarrollo de la enfermedad CV.

En un estudio de investigación realizado con niños en Holanda, se observó que la progresión del engrosamiento de la íntima arterial de las carótidas era mayor y más rápida en los niños con HF comparado con sus hermanos no afectados. Por lo tanto, cuanto antes se inicie un tratamiento para reducir el colesterol, mayores son las probabilidades de evitar el desarrollo de la placa de aterosclerosis.

Después de 6-8 semanas de comenzar el tratamiento farmacológico, se debe realizar una medición del perfil lipídico, transaminasas y CPK. Si no hay anomalías en las pruebas de laboratorio y la tolerancia es buena, se debe volver a realizar una analítica a los 3 meses. Y si continúa normal realizar controles periódicos cada 6 meses.

En caso de presentar intolerancia a las estatinas con destrucción muscular, se sugiere cambiar a un tratamiento de segunda línea como ezetimiba y después inhibidores de PCSK9.

El tratamiento está enfocado a evitar desarrollar una complicación CV, muerte de origen CV, infarto del miocardio, accidente cerebro vascular, enfermedad arterial periférica, y proporcionar al paciente una mejor calidad y una expectativa mayor de vida.

Todos los médicos deben estar preparados para sospechar de este padecimiento, y remitir al paciente con el médico internista, endocrinólogo o cardiólogo, en caso de ser necesario.

Compartir