¿Bypass o balón intragástrico para la obesidad?

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Por el Dr. Antonio de Jesús de León Cruz

En México, 42.6 % de los hombres mayores de 20 años presentan sobrepeso y 26.8 % obesidad. En las mujeres de esta edad el porcentaje de sobrepeso es de 35.5 % y de 37.5 % para obesidad (ENSANUT 2012).

Considerada como una enfermedad crónica y multifactorial, la presencia de la obesidad es un indicador potencial de complicaciones graves que ameritan un enfoque multidisciplinario, en búsqueda de evitar la repercusión clínica, impacto sobre la salud pública y elevado coste sanitario que genera.

En nuestro país, se ha establecido la realización de una Encuesta Nacional de Salud y Nutrición cada 6 años, que tiene la intención de conocer cuál es el estado de salud y las condiciones nutricionales de los diversos grupos que forman la población, siendo la última (reportada por completo) la del año 2012. No obstante, ante el acelerado incremento en el número de niños, adolescentes y adultos con sobrepeso y obesidad, y de la aparición de enfermedades relacionadas con la nutrición, como diabetes, anemia e hipertensión, se tomó la decisión de realizar la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de “Medio Camino” (ENSANUT MC) en 2016, con el objetivo de dar seguimiento e identificar oportunamente el estado de salud y nutrición de la población y reforzar o ajustar las acciones necesarias para frenarlos.

De acuerdo con guías actuales es recomendable que los pacientes con obesidad (con o sin factores de riesgos metabólicos) disminuyan su peso corporal a través de intervenciones en el estilo de vida; sin embargo, la disminución de peso sostenida es difícil de alcanzar. Si los pacientes con comorbilidades metabólicas fallan en conseguir una pérdida de peso con esta medida las pautas internacionales recomiendan considerar cirugía bariátrica. Una de las cirugías más utilizadas es el bypass gástrico que presenta una mortalidad de hasta 1 %, una tasa de reintervención de hasta 8.3 %, y eventos adversos severos hasta en el 26 % de los casos.

La colocación endoscópica de un balón intragástrico (BIG) demostró ser segura y efectiva para inducir la pérdida de peso, llegando a ser de hasta el 12 % del total, luego de 6 meses desde su colocación. Los dispositivos recientemente aprobados por FDA se indican en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de entre 30 a 40 kg/m2, menor que los requeridos para la cirugía bariátrica, llenando un vacío como una opción terapéutica efectiva para la obesidad en pacientes con IMC intermedios.

Por lo anterior, es que recientemente se ha dado a conocer el reporte de una revisión sistemática que tuvo por objetivo determinar el efecto de la colocación del BIG sobre los factores de riesgos metabólicos en pacientes con obesidad (Popov VB, et al. Am J Gastroenterol. 2017;112[3]:429-439). La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos de: MEDLINE, EMBASE, y Cochrane hasta julio del 2016, y se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales que reportarán medidas metabólicas de interés, luego de la colocación de BIG incluyendo: glucemia en ayunas, nivel de hemoglobina glucosilada, nivel de triglicéridos (TG) y lipoproteínas de baja densidad (LDL), tensión arterial sistólica y diastólica, circunferencia abdominal, así como el nivel de transaminasas en los pacientes con hígado graso no alcohólico.

Los autores extrajeron los datos referentes a la calidad de la evidencia, el “ciego” de los pacientes e investigadores, y la evaluación de las medidas de interés, entre otros.

La principal medida de valoración fue definida como la mediana de la diferencia del cambio desde la basal hasta el tiempo de la evaluación, para los parámetros metabólicos previamente mencionados. Las medidas predefinidas secundarias fueron: tasa de resolución de las comorbilidades metabólicas, nivel de pérdida de peso, resultados a largo plazo, y frecuencia de eventos adversos, entre otros.

En total se incluyeron 40 estudios, de los cuales 10 fueron ensayos aleatorizados y controlados, 6 fueron estudios prospectivos de casos y controles sin aleatorización, y el resto, series de casos prospectivas o retrospectivas, incorporando un total de 5,668 participantes.

El grupo control en los ensayos aleatorizados incluyó dieta y cambios en el estilo de vida; en los estudios observacionales el grupo control consistió en endoscopia de simulación, farmacoterapia, y psicoterapia conductual intensiva.

El tiempo de duración del tratamiento con BIG tuvo un rango de entre 13 semanas hasta 6 meses, y la duración del seguimiento tuvo un rango de entre 13 semanas hasta 12 meses o más.

La mayoría de los participantes fueron de sexo femenino, menores de 65 años de edad, y con una mediana de IMC de 43.4 kg/m2.

Con respecto al nivel de glucemia en ayunas y de hemoglobina glucosilada el tratamiento con BIG estuvo asociado con una mayor reducción en ambos parámetros, comparado con el grupo control en los ensayos aleatorizados y controlados (para el primero, mediana de la diferencia [MD] -12.7 mg/dl [-21.5 a -4], y para el segundo MD -1.1 % [-1.6 a -0.6]).

En los estudios observacionales el nivel de glucemia en ayunas disminuyó en aproximadamente -8 mg/dL (-11 a -5), desde la basal, observándose ser mayor en aquellos con una glucemia basal superior a 100 mg/dL y en los pacientes con un IMC mayor a 40 kg/m2.

Los ensayos aleatorizados no evidenciaron diferencias significativas entre la colocación de BIG y el grupo control, respecto al nivel de LDL y TG.

En los estudios observacionales el nivel de TG disminuyó en 33.4 mg/dL (-42 a -25), lo que representaría una reducción de 22 % desde la basal con la medida de intervención.

El metanálisis observó que no se presentaron diferencias con respecto a la tensión arterial sistólica, entre el tratamiento con BGI y otras medidas no invasivas, sin embargo la tensión arterial diastólica mejoró con la primera intervención (MD -2.9 mmHg [-4.1 a -1.8]).

De la misma manera, la intervención con BIG disminuyó la circunferencia abdominal (MD -4.1 cm [-6.9 a -1.4]).

El índice de riesgo (OR) para la remisión de diabetes luego de 6 meses en tratamiento con BIG fue 1.4 (1.3 a 1.6).

El evento adverso (EA) más frecuentes en los pacientes con BIG fue el vómito, presentándose en el 20 %, siendo la mayoría de resolución espontánea en las primeras una a dos semanas.

Los EA severos ocurrieron en 1.3 % de los casos, 5 pacientes con perforación gástrica y 2 fallecimientos, con una tasa de mortalidad de 0.04 %.

La conclusión de la publicación presentada fue que la colocación de un balón intragástrico es más efectiva comparada con la dieta, para mejorar algunos factores de riesgos metabólicos relacionados con la obesidad, con una baja tasa de efectos adversos. Sin embargo, la fortaleza de la evidencia se ve limitada por el escaso número de participantes y la falta de un seguimiento en el largo plazo; además, entre las limitaciones de este estudio se presenta la falta de un número suficiente de ensayos aleatorizados y controlados que evalúen las medidas metabólicas, y que la mayoría de los datos presentados se basaron en estudios con un solo tipo de balón intragástrico.

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